病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断

病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断

1.发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预，

有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。

2.发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节

肿痛、皮疹、昏迷。

3.水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐

渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦

4.水肿体征描述：HR，R，甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征，

心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。

5.血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块，

是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。

6.血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。

7.尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、

夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。

8.尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。

9.无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排

尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。有无糖尿病史、高血压病史、肝肾病史、内分泌病史等。

10.无尿、少尿、多尿体征描述：水肿、腹水、肌麻痹、骨痛、消瘦、腰痛、甲

状腺肿大等。

11.关节痛症状描述：诱因，疼痛发生及持续时间，起病缓急，进展情况，皮温

改变，局部有无红肿热痛，有无压痛和活动受限，有无关节变形畸形，有无晨僵、光过敏、，加重或者缓解因素，有无发热寒战、皮疹、乏力、有无皮肤红斑、结节等症状。有无风湿病史、结核病史等。

12.关节痛体征描述：心肌炎、舞蹈病、痛风结节、皮肤红斑、多器官损害、皮

肤紫癜等。

13.皮肤黏膜出血症状描述：诱因、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发

性或损伤后)。有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿；有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。有无过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史、易出血及易出血疾病家族史。职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

14.皮肤黏膜出血体征描述：有无关节痛、关节畸形、腹痛、血尿、鼻出血、牙

龈出血、黑便、黄疸、贫血、发热、轻伤后出血不止。

15.咳嗽与咳痰症状描述：诱因，咳嗽性质、音色、程度，发生的时间和规律，

咳痰的痰液性状和量，加重或者缓解因素，有无咯血、呼吸困难、胸痛，有无发热、盗汗、乏力、咽痛，有无头痛头晕、肌肉酸痛，是否与发病年龄、性别有关等，有无吸烟酗酒史、哮喘史，家族史等。

16.咳嗽咳痰体征描述：呼吸困难、咯血、哮鸣音、杵状指、桶状胸、发绀等。

17.咯血症状描述：诱因以及前驱症状，与呕血相鉴别，发作的频率、性状、颜

色和量，本次咯血的急缓，血中是否有混合物，加重或缓解的因素，是否与

月经有关，是否与季节有关，有无发热、盗汗、胸痛，有无心悸、大汗、晕厥、意识障碍、呼吸困难，有无咳嗽、咳痰、呛咳，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿，与发病年龄、职业有无关系，有无吸烟酗酒史、结核病史、呼吸道感染病史、下肢深静脉血栓史。

18.咯血体征描述：胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、黄疸、杵状指、双下肢

水肿等。

19.胸痛症状描述：诱因，发病急缓、发病年龄、具体部位、程度、性质、有无

放射、持续时间、加重或缓解的因素，与呼吸体位及活动有无关系，有无心悸、乏力、出汗、胸闷、胸痛、意识障碍和肢体活动障碍，有无头晕、头痛、呕吐，有无咳嗽、咳痰和(或)发热、呼吸困难、有无皮肤瘀斑破损，有无其他部位疼痛，上下肢有无水肿，有无慢性肺部疾病、心血管疾病病史，有无烟酒嗜好，与发病年龄、性别有无关系等。

20.胸痛体征描述：咯血、苍白、大汗、血压下降或休克、瓣膜区杂音、震颤、

心界改变、水肿等。

21.发绀的症状描述：诱因，发病急缓，发绀的部位和特点，发绀的程度，是否

需要干预，加重或缓解的因素，与发病年龄、性别有无关系，有无发热寒战、面色苍白、出汗，有无心悸、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，有无咳嗽咳痰，与使用某些药物是否有关系，有无心血管疾病、肺部疾病病史等。

22.发绀的体征描述：呼吸困难、杵状指(趾) 、意识障碍及循环衰竭等。

23.呼吸困难症状描述：有无引起呼吸困难的基础病因或者诱因，呼吸困难的程

度，急缓、是阵发性还是持续性,有无夜间发作，有无喘鸣，与活动、体位有无关系，有无胸痛、心悸、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀，有无大汗、意识障碍，有无双下肢水肿，有无过敏性鼻炎病史、哮喘病史。心肺疾病病史等，与发病年龄、职业有无关系。

24.呼吸困难体征描述：哮鸣音、胸痛、桶状胸、皮肤破损淤斑瘀点、心界改变

等。

25.心悸症状描述：发作诱因，持续时间、频率，发作时程度性质，是否突发突