危重病人的抢救技术

直接观察法
视 诊 inspection 用视觉来观察 病人全身和局 部状态的方法
触 诊 palpation
叩 诊 percussion 用手指或手掌拍击被 检查部位体表，据声 响来了解脏器大小、 形状、位置及密度
用手的感觉来感 知病人的身体某 部位有无异常
直接观察法
听 诊 auscultation
需要观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制 ，以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具。根据病人进食、个人卫生 、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度，将自理能力分 为完全依赖、协助、自理三个等级。病人的自理能力可以通过量表 的测定来确定，如用日常生活活动（ADL）能力量表可评定病人生
活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等
本章主要内容
第一节 第二节 第三节
病情观察 危重病人的抢救管理和护理 危重病人的常用抢救技术
导入情景
急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛2
小时且含服硝酸甘油无效”。该病人既往有高血压病史15年， 近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。本 次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后病人突然意识 丧失，颈动脉搏动未触及…… 请问：
7．做好交接班工作
保证抢救和护理措施的落实
（二）抢救设备管理
抢救室
急诊室和病区均应设抢 救室。病区抢救室宜设
在靠近护士办公室的单
独房间内。要求宽敞、 整洁、安静、光线充足
（二）抢救设备管理
抢救车
（1）急救药物 （2）各种无菌急救包 （3）无菌用物 （4）非无菌用物
（二）抢救设备管理
类别 心三联 呼二联 升压药 强心药 抗心绞痛药 平喘药 促凝血药 镇痛、镇静、抗惊厥 药 抗过敏药 抗激素类药 脱水利尿药 常用药物 盐酸利多卡因、盐酸阿托品、盐酸肾上腺素 尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林） 多巴胺 去乙酰毛花苷丙（西地兰） 硝酸甘油 氨茶碱 垂体后叶素、维生素K1 哌替啶（度冷丁）、地西泮（安定）、异戍巴比妥、苯巴比妥 钠（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、硫酸镁 异丙嗪（非那根）、苯海拉明 氢化可的松、地塞米松、可的松 20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米（速尿）、利尿酸钠等
如何做好危重病人的抢救工作
心内科 范林
学习目标
1. 掌握危重病人的支持性护理措施；各种抢救技术的注 意事项。 2. 熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点；病 情观察的方法、内容。 3. 能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法 及洗胃法；能正确计算给氧的浓度；能准确判断心肺 复苏的有效指征。 4.具有严谨求实的工作态度和抢救意识，动作轻柔、规 范，关爱病人。
解毒药
其他
阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺
0.9%氯化钠、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、代血浆等
常用抢救药
（二）抢救设备管理
急救器械
氧气筒及给氧装置或 中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心 负压吸引装置、电除颤仪 、心电监护仪、简易呼吸 器、呼吸机
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
1. 病人发生了什么情况？
2. 护士应该观察病人什么内容？ 3. 护士应该如何观察该病人？
第一节 病情观察
病情观察的方法
病情观察的内容
一、病情观察的方法
直接观察法
利用感觉器官或借助医疗仪 器对病人进行观察
主要方法包括视诊、触诊、 叩诊、嗅诊等
间接观察法
通过与医生或其他医务人员、 病人及其家属的交流，以及 通过阅读病历、检验报告、 交接班报告，以及医疗仪器 检查等，了解病人的病情
3．做好核对工作
（一）抢救工作的组织管理
各种急救药物须经两人核对，正确无误后方可 使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍， 双方确认无误后方可执行，抢救完毕后，由医 生及时补写医嘱和处方。抢救中各种药物的空 安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋）等应集中放 置，以便统计和查对
（一）抢救工作的组织管理
4．及时、准确做好各项记录 抢救记录要求字迹清晰、及时准确、详 细全面，且注明执行时间与执行者，需 在抢救病人及时补记抢救记录。
肌肉的发育状况等综合判断。
临床一般分为良好、中等和不良三个等级
（一）一般情况
面容与表情 临床上常见的典型面容有：
①急性病容：如肺炎球菌肺炎的病人
②慢性病容：如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病病人 ③二尖瓣面容：如风湿性心脏病病人 ④贫血面容：如各种类型的贫血病人 除了以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功 能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等
利用耳直接或借助听诊 器或其他仪器来听取病 人身体各个部分发出的 声音，并分析判断声音 所代表的不同含义
嗅 诊 smelling
利用嗅觉来辨别 病人的各种气味
二、病情观察的内容
（一） （二） 一般情况 生命体征
（三）
（四） （五） （六）
中心静脉压
意识状态 瞳孔 自理能力
（一）一般情况
发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 睡眠 体位 排泄物 姿势与步态 皮肤与黏膜 呕吐
（一）一般情况
体位
不同疾病可使病人采取不同的体位。例如：
昏迷或极度衰竭的病人，不能自行调整或变换肢体 的位置，呈被动体位； 胆石症、肠绞痛的病人，常辗转反侧，坐卧不宁， 采用被迫体位
（一）一般情况
姿势与步态
健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如
患病时可以出现特殊的姿势 常见的异常步态：蹒跚步态（鸭步）
（一）抢救工作的组织管理
5．抢救室内抢救器械和药品管理 严格执行“五定”制度： 定数量品种 定点放置 定专人管理 定期消毒灭菌 定期检查维修 保证抢救时使用
（一）抢救工作的组织管理
6．抢救用物的日常维护
抢救用物使用后，要及时清理，归还原位，并及时补 充，要保持整齐清洁 如系传染病病人，应严格按有关消毒隔离要求进行消 毒、处理，防止交叉感染
重点难点
重点
1.危重病人病情观察的内容及支 持性护理措施；各种抢救技术的 注意事项；抢救设备的管理要点 2.正确实施基础生命支持技术、 氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃 机洗胃法
难点
1.基础生命支持技术、氧气吸入 法 吸痰法及自动洗胃机洗胃法的操 作步骤及注意事项 2.病情观察的内容及方法；胃管洗 胃的原理；缺氧对中枢刺激的调节 作用
（五）瞳孔
对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处 瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔 对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人
观察瞳孔要注意பைடு நூலகம்侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小 及对光反应
（六）自理能力
自理能力（self-care ability）指人们进行自我照顾的能力
大于5～12cmH2O 表示右心功能不 良
（四）意识状态
正常人意识清晰反应敏捷精确，语言流畅、准确， 思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的 判断力和定向力正常
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一 种精神状态。 意识障碍程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷
（四）意识状态
嗜睡
意识模糊
第二节 危重病人的抢救管理和护理
抢救工作的组织管理与抢救设备管理
危重病人的支持性护理
一、 抢救工作的组织管理与抢救设备管理
（一）抢救工作的组织管理
1．建立责任明确的系统组织结构
2．制定抢救方案
3．做好核对工作 4．及时、准确做好各项记录
5．护士参加医生组织的查房、会诊及病例讨论
6．抢救室内抢救器械和药品管理 7．抢救用物的日常维护 8．做好交接班工作
（一）一般情况
发育与体型 发育：正常状态的判断指标：头部的长度为身高的 1/7～1/8，胸围约为身高的1/2，双上肢展开 的长度约等于身高，坐高约等于下肢的长度 体型：临床上把成人的体型分为三种： ①均称型（正力型）
②瘦长型（无力型）
③矮胖型（超力型）
（一）一般情况
饮食与营养状态 饮食：观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习 惯，有无特殊嗜好或偏食等 营养状态：根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指 甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，
氧气筒
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
中心供氧装置
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
心电监护仪
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
电除颤仪
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
呼吸机
（二）抢救设备管理
急 救 器 械
氧气枕
简易呼吸器
（二）抢救设备管理
（一）抢救工作的组织管理
1．建立责任明确的系统组织结构
♠ 组成抢救小组，指定抢救负责人，各级 医务人员必须听从指挥，既要分工明确， 又要密切配合 ♠ 抢救时护士可在医生未到之前，根据病 情需要，给予及时、适当的紧急处理
（一）抢救工作的组织管理
2．制定抢救方案
♠ 根据病人情况，医生、护士共同参与抢救方案 的制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救 ♠ 护士应制定护理计划，明确护理诊断与预期目 标，确定护理措施，解决病人现存的或潜在的 健康问题
心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿 肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿
（一）一般情况
睡眠 注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、
失眠、梦游或睡眠中易醒等现象
排泄物 排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观
察其性状、量、色、味、次数等
（二）生命体征
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量 机体身心状况的可靠指标
醉酒步态
共济失调步态 慌张步态 剪刀步态 间歇性跛行 保护性跛行
（一）一般情况
皮肤与黏膜 主要观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及 有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 例如： 贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白 缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀
严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
睁 眼 反 应 语 言 反 应
运 动 反 应
对人物、时间、地点等定向问题清楚 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 言语不流利，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激均无语言反应
可按指令动作 能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 疼痛刺激时无反应
GCS量表总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。 按意识障碍的差异分为轻、中、重三度， 轻度13～14分 中度9～12分 重度3～8分 低于8分者为昏迷 低于3分者为深昏迷或脑死亡
（四）意识状态
项目 状 态
自发性的睁眼反应 声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应
分数
4 3 2 1
（五）瞳孔
瞳孔的形状、大小和对称性
瞳孔变大
瞳孔缩小 正常瞳孔 呈圆形，两侧 等大等圆。正 常的瞳孔直径 为2～5mm。 病理情况下， 瞳孔的大小可 出现变化 直径小于2mm 瞳孔直径小于 1mm称为针尖 样瞳孔。单侧 瞳孔缩小常提 示同侧小脑幕 裂孔疝早期 直径大于5mm 一侧瞳孔扩大、 固定，常提示 同侧颅内病变 所致的小脑幕 裂孔疝的发生
昏睡
昏迷
是最轻度的意识 障碍。轻度刺激 唤醒，但反应迟 钝，刺激去除后 又很快入睡
其程度嗜睡较深 有错觉、幻觉、 躁动不安、谵语 或精神错乱
强刺激可被唤 醒，醒后答非 所问，停止刺 激后又进入熟 睡状态
最严重的意识障碍 按程度可分为： ①浅昏迷
②中度昏迷
③深昏迷 深浅反射均消失
（四）意识状态
格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是对病人 的意识障碍及其严重程度进行观察与测定的量表。包括睁眼反 应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项 目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和
正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体 患病时，生命体征会发生不同程度的变化
（二）生命体征
体温 注意体温的变化
脉搏
注意脉率、节律、强弱
注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度 及呼吸音 注意观察收缩压、舒张压和脉压差
呼吸
血压
（三）中心静脉压
正常值为 5～12cmH2O
小于5～12cmH2O 表示右心房充盈 不佳或血容量不 足
格拉斯哥昏迷评分量表
（四）意识状态
特殊类型的 意识障碍 去皮质综合征
病人能无意识地睁眼闭眼， 眼球能活动，瞳孔对光反射 和角膜反射恢复，但无自发 动作，对外界刺激不能产生 有意识的反应，大、小便失 禁，存在觉醒和睡眠周期， 四肢肌张力增高，病理反射 阳性
无动性缄默症
病人能注视检查者及周围的 人，貌似觉醒，但不能言语， 不能活动；病人出现大、小 便失禁，肌肉松弛，但无椎 体束征，因此，又叫睁眼昏 迷