房颤卒中预防现状及抗栓选择

关于以CHADS2评分制定抗凝策略
• 仍然可以用于房颤抗凝较为落后的地区，如发 展中国家，我国基层医院
• 从学术层面，根据CHA2DS2-VASc评分确定抗 凝策略是大方向
• 即使根据CHA2DS2-VASc评分，目前的指南在 抗凝策略方面也略有不同
根据CHA2DS2-VASc评分 制定抗凝策略
0.2 0.5 1 2
5
(治疗期间ITT人群)
研究药物 更优
华法林 更优
1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med
2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.. 4. Giugliano et
无需抗血小板或 抗凝治疗(IIIB)
考虑OAC(IIaB)
口服抗凝药物治疗
评估禁忌征 纠正可逆性出血风险险因素
a：包括不伴有其他卒中风险因素 的女性
b：对于只伴有1个其他风险因素的 女性，推荐等级是IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣 狭窄患者，推荐等级是IB
有明确的OAC禁忌征 的患者，考虑使用 LAA封堵装置(IIbC)
al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104..
房颤卒中预防现状及抗栓选择
➢ 抗凝策略和选择 ➢ 特殊人群的抗凝治疗 ➢ 出血的处理 ➢ 房颤卒中预防现状 ➢ 我们的策略
循证医学对房颤患者处理的影响
——2016ESC房颤处理指南
华法林抗凝效果
卒中相对危险度下降 [ 95% CI ]
AFASAK I SPAF
* BAATAF
CAFA SPINAF EAFT All trials [N=6]
抗凝策略
高危
≥2
口服抗凝药
中危
1
抗凝药或阿司匹林
低危险
0-1
阿司匹林
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
CHADS2评分
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2
CHADS2评分 充血性心力衰竭
分数 1
罹患率 (%) 32
高血压
1
65
年龄>75岁
1
28
糖尿病
1
18
中风或TIA
2
10
根据CHADS2评分制定抗凝策略
风险
分数
CHADS2评分的优点
• 简单实用 • 适合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现真正的高危患者
2012年加拿大房颤指南
对CHADS2评分和抗凝策略进行了修改
CHADS2=0
CHADS2=1
卒中风险升高
无抗凝
ASA
无卒中额外 风险因素
女性或血 管疾病
OAC
OAC
≥65岁或合 并女性和血
管疾病
*存在明显风险/利益 的患者，ASA是一种
合理选择方案
CHADS2≥2 OAC
在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险
Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136
房颤抗凝治疗中国专家共识
卒中风险的评估
“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风 险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评 估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未 来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”
100
*对照组的患者允许使用安慰剂 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.
62% (48–72%)
50
0
–50
华法林好于安慰剂 华法林差于安慰剂
–100
制定抗凝策略的先决条件
——摘自AHA/ACC/HRS2014房颤指南
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
0.02e 0.08
风险比
风险比和95% CI
0.66a 0.91a 0.88b 0.79c 0.87d
依度沙班 30 mg
2.04
0.96,1.34
＜0.001
0.10
1.13d
*研究药物与华法林相比 a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群) b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群) c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群) d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群) e:利伐沙班与华法林比较
• 国际指南： ——AHA/ACC/HRS2014房颤指南 ——ESC房颤指南
• 我国专家共识： ——《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》 ——《心房颤动：目前的认识和治疗建议》
房颤卒中预防策略
是
机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄
否
评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc风险因素的数量
0a
1
≥2
1.11
达比加群酯110mg bid
1.53
ROCKET-AF
利伐沙班
1.7
ARISTOTLE
阿哌沙班
1.27
ENGAGE AF-TIMI 48
0.53,0.82 0.74,1.11 0.75–1.03 0.66,0.95
依度沙班 60 mg
1.57
0.73,1.04
P值* 非劣效性
优效性
＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.005
NOAC(IA)b
VKA(IA)b,c
——2016ESC房颤处理指南
抗凝治疗的推荐
•将男性和女性分开：男2女3和男1女2 •对男1女2的推荐较美国指南积极 美国AHA/ACC/HRS2014指南：
NOACs预防房颤卒中疗效结果
主要疗效终点 年发生率(%/年)
95%CI
RE-LY
达比加群酯150mg bid
中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0
风险分层 高危 中危 低危
预防策略 OAC
OAC>ASA 无需治疗
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷