8890虚拟养老院入住申请表【模板】
养老院入住申请书
养老院入住申请书尊敬的养老院领导：您好！我叫_____，今年_____岁，是一名具体身份。
随着年龄的增长，我的身体机能逐渐下降，独自生活面临诸多困难。
经过深思熟虑，我真诚地希望能够入住贵养老院，享受贵院专业、贴心的养老服务。
我目前的身体状况不太理想，患有具体疾病，需要定期服药和接受治疗。
日常生活中，如买菜做饭、打扫卫生等简单的活动对我来说也变得越来越吃力。
子女们都有自己的工作和家庭，无法时刻陪伴在我身边给予悉心照料。
我理解他们的难处，也不想成为他们的负担。
贵养老院在我们当地拥有良好的声誉和口碑。
我通过多种渠道了解到，贵院环境优美，设施齐全，为老年人提供了舒适、安全的居住环境。
贵院的服务团队专业且富有爱心，能够为入住的老人提供全方位的照顾，包括饮食起居、医疗保健、文化娱乐等方面。
我相信，在贵院的悉心关怀下，我的晚年生活将能够得到更好的保障。
我是一个性格开朗、随和的人，喜欢与他人交流和分享。
我相信在养老院里，我能够与其他老人和睦相处，共同度过愉快的时光。
我也愿意积极参与贵院组织的各种活动，为养老院的生活增添一份活力。
在经济方面，我有一定的退休金和积蓄，能够承担入住养老院的费用。
我愿意按照贵院的收费标准按时缴纳相关费用，以确保我能够享受到优质的服务。
如果我有幸能够入住贵养老院，我将严格遵守贵院的各项规章制度，尊重工作人员和其他老人，爱护公共设施和环境。
我会积极配合贵院的管理和服务工作，努力适应新的生活环境，让自己的晚年生活过得充实、快乐。
在此，我郑重地向贵养老院提出入住申请，希望贵院能够给予我这个机会。
我期待着能够早日成为贵院的一员，享受贵院的关爱和照顾。
再次感谢贵养老院领导对我的关注和支持！申请人：＿____申请日期：＿____年_____月_____日。
养老院入住申请表(最新版)
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（ 高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名 联系电话 联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸） 最
老人病史介绍
生活嗜好 脾气秉性 老人体检结论 老人入住原因
老人特殊需求 申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年 签
月 字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。 填表人需为入住老人的监护人。
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老人入住申请表
入院人姓名 籍贯
身份证号 文化程度 户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日 日
精品资料
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欢迎您的下载，资料仅供参考！
养老院住宿预订申请书模板
尊敬的养老院管理部门：
您好！我是XXX，现年XX岁，性别XX，居住在XX市XX区XX街道XX号。
我因为
身体健康状况的原因，需要得到专业的养老服务，因此我希望能够入住贵院的养老院。
在此，我向贵院提出住宿预订申请。
首先，我想介绍一下自己的基本情况。
我目前无配偶，无子女，独自生活。
虽然我有一些亲戚和朋友，但他们都无法给予我专业的养老服务。
我患有XX病，需要定
时服药和定期的医疗检查。
由于我年龄的增长，我的生活能力逐渐下降，我需要得到专业的护理和照顾。
因此，我认为入住养老院是我最好的选择。
我对贵院的养老服务非常感兴趣。
我了解到贵院拥有良好的设施和专业的护理团队，能够为入住的老人提供全面的照顾和服务。
贵院的居住环境舒适，有宽敞的房间和丰富的娱乐活动，能够满足老人的生活需求和精神需求。
我相信，贵院能够为我提供一个安全、舒适和快乐的居住环境。
如果能够入住贵院，我将积极配合贵院的管理和规定，遵守养老院的规章制度。
我会尊重护理人员和其他入住老人的工作和生活，尽量减少给他们带来的麻烦和困扰。
同时，我也希望能够积极参与贵院组织的各种活动和娱乐项目，丰富我的生活内容。
最后，我想再次表达对贵院的感谢之情。
如果能够获得贵院的入住机会，我将非常感激。
我相信，贵院的专业护理和优质服务能够为我带来更好的生活质量和幸福感。
谢谢。
入住养老机构申请书模板
尊敬的养老机构管理部门：您好！我是一名热爱生活、渴望得到关爱和陪伴的老年人，特此向贵机构申请入住贵养老机构，以下是我的基本情况及入住理由：一、个人信息姓名：_______性别：_______出生年月：_______身份证号：_______家庭住址：_______联系电话：_______二、健康状况本人身心健康，但随着年龄增长，身体机能逐渐退化，日常生活中需要一定程度的照顾。
最近一段时间，我感到力不从心，家庭照顾已无法满足我的需求。
因此，我希望入住贵机构，得到专业的照料和护理。
三、入住理由1. 关爱与陪伴：我渴望在晚年能得到更多的关爱和陪伴。
贵机构以“尊老、爱老、敬老”为宗旨，有专业的护理人员和丰富的活动安排，能满足我在生活和精神上的需求。
2. 专业照料：随着年龄增长，我在日常生活中遇到诸多不便，如做饭、洗衣、清洁等。
贵机构能提供专业的照料服务，解决我的生活难题。
3. 社交平台：我希望在贵机构结识更多志同道合的朋友，共同参与各类活动，丰富我的社交生活。
4. 学习与发展：贵机构提供各种学习课程和兴趣小组，让我在养老的同时，继续充实自己，实现个人价值。
5. 安全与舒适：贵机构环境优美，设施齐全，有严格的安全管理制度，能确保我在养老期间的生活品质。
四、承诺与保证1. 我将遵守贵机构的规章制度，配合工作人员的工作。
2. 我将保持良好的心态，积极参与贵机构组织的各类活动。
3. 我将尊重其他入住老年人的权益，共同维护养老机构的和谐氛围。
敬请养老机构管理部门审查我的入住申请，希望能得到贵机构的青睐。
在此，我提前表示感谢！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：_______年_______月_______日。
养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。
入养老院申请书模板
尊敬的养老院管理部门：
您好！我谨以此书面向贵院提出入住申请。
我是一名年迈的老人，因身体原因，生活自理能力逐渐下降，加之家中无人照料，为确保晚年生活安康，我希望能入住贵院，得到专业的照顾和关爱。
我出生于19XX年XX月XX日，现年XX岁，籍贯XX省XX市XX县。
我曾是一名普通的工人，一生勤奋工作，致力于国家建设。
如今，岁月不饶人，我的身体也逐渐出现了各种问题。
过去的一年里，我多次因疾病住院治疗，花费了大量的时间和金钱。
尽管我的子女们一直在尽力照顾我，但由于他们工作繁忙，无法全天候陪伴在我身边。
因此，我希望能入住养老院，得到专业的医疗和照顾。
我了解到，贵院是一所设备齐全、环境优美、管理水平一流的养老机构。
这里有专业的护理团队，丰富的文化活动，以及舒适的居住环境。
我相信，在这里，我能够得到良好的照顾，享受快乐的晚年生活。
同时，我也希望能够在这里结识更多的朋友，一起分享生活的快乐和经验。
入住贵院，我将遵守贵院的规章制度，积极配合工作人员的工作，积极参与各项活动，努力适应养老院的生活。
我也将尽我所能，为养老院的发展做出贡献。
最后，我衷心希望贵院能批准我的入住申请，让我能在贵院度过一个幸福、安康的晚年。
在此，我提前向贵院表示感谢。
此致
敬礼
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
个人入住康养中心申请书
尊敬的康养中心管理部门：
您好！我谨以此书申请入住贵康养中心，希望能得到您的批准。
我是一名退休老人，今年已经70岁了。
随着年龄的增长，我的身体也开始出现了
一些老年病，如高血压、糖尿病等。
虽然我的子女们都很孝顺，但他们因为工作繁忙，无法时刻照顾我，这让我感到有些力不从心。
因此，我希望能入住贵康养中心，得到专业的照顾和治疗。
我了解到，贵康养中心依托本地人民医院的医疗资源，提供养老、医疗、康复等一体化的服务。
这里有专业的医疗团队，可以为我提供定期的检查和治疗，确保我的健康状况得到及时的监控和调整。
同时，这里有经验丰富的护理员，可以为我提供日常的生活照料，如饮食、清洁、活动等，让我感到宾至如归。
此外，贵康养中心还提供了各种娱乐活动，如康复锻炼、棋牌室、娱乐休闲室等，让我可以在休闲娱乐中保持身心健康。
这里有良好的居住环境，房间配套设施齐全，有单人间、双人间可供选择，让我感到舒适和安心。
我相信，入住贵康养中心是我最好的选择。
在这里，我可以得到专业的照顾和治疗，保持身心健康；在这里，我可以结交更多的朋友，享受丰富多彩的晚年生活。
我希望能有机会入住贵康养中心，体验这里的服务和环境，过上幸福、快乐的晚年生活。
最后，请允许我再次表达对贵康养中心的信任和期待。
我相信，在贵康养中心的专业照顾下，我一定能够度过一个幸福、健康的晚年。
感谢您花时间阅读我的申请，期待您的回复。
此致，
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：年月日。
老年人养老院入住申请书
老年人养老院入住申请书
尊敬的老年人养老院管理部门：
我是XXX，现居住于XXX，出生于XXX年，现年已XXX岁。
我特此申请入住贵养老院，希望能得到您的认可和接纳。
我虽已年老，但身体健康，精神状态良好，并不需要过多依赖他人照顾。
然而，我意识到自己需要一个安逸、舒适、关爱的居住环境，以及信赖可靠的社区来作为我晚年的归宿。
基于对贵养老院的良好口碑和您们对老年人关爱的承诺，我深信这里是我理想的居住选择。
在申请入住贵养老院之前，我已提前进行了深入的了解和调查，充分了解了贵养老院的服务项目和管理规范。
我非常赞赏贵养老院提供的多项服务，如医疗护理、康复设施、文娱活动以及饮食营养等，这些建设确保了居民的健康和幸福生活。
我注意到贵养老院鼓励和推行居民参与社交活动和志愿者工作，这正符合我对这个阶段生活的期望。
我希望能以自己的力量为社区作出贡献，并与其他居民建立深厚的友谊和互助关系。
我承诺，如果我的申请获得通过，我将遵守贵养老院的各项规章制度，遵从管理人员和工作人员的指导和协调。
我相信，通过我的身体力行和积极参与，我能够尽自己的一份力量，为贵养老院的和谐发展作出贡献。
附上我的个人基本信息和联系方式，以供您及时与我联系。
如果有需要，我也愿意提供其他证明文件以及医疗健康证明等。
我真诚希望
我的申请能够得到您的批准和支持，我相信贵养老院将是我晚年生活的乐土。
最后再次感谢您对我的关注和耐心阅读。
期待尽早得到您的答复。
衷心感谢！
XXX 日期：XXX。
敬老院老人入住申请暨审批表
第3页
年
月
日
第2页
入住***敬老院老人身体状况登记表
身高
体重
视 力 左方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ √ ”谢谢！
高血压 有（ ） 无（ ）
肝 病 有（ ） 无（ ）
身
心脏病 有（ ） 无（ ）
体
皮肤病 有（ ） 无（ ）
情
妇科病 有（ ） 无（ ）
况
糖尿病 有（ ） 无（ ）
登
冠心病 有（ ） 无（ ）
记
心血管疾病 有（ ） 无（ ）
慢性支气管炎 有（ ） 无（ ）
老年痴呆症 有（ ） 无（ ）
胃病 有（ ） 无（ ）
是否有伤残 有（ ） 无（ ）
是否有传染性病 有（ ） 无（ ）
备注 说明
1、此表一式三份，分别由村委会、乡（镇）、区民政局存档。 2、***敬老院指定医院体检表一份。 3、各省、市、县（区）级社保、医疗、养老原始证明。
***敬老院老人入住申请暨审批表
编 号： 姓名 民族 婚否 家庭住址
姓名
年龄 性别 政治面貌
现工作单位
与本人关 系
申请日期： 联系电话 出生年月 身份证号码
联系电话
详细地址
家 庭 情 况
申请人 理由
第1页
村委会审 核意见
乡镇审核 意见
区级以上 民政局审 批意见
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）
年
月
日
（盖 章）
自理老人入住申请书模板
尊敬的养老机构：我，申请人（姓名），性别：（男/女），出生日期：（年/月/日），身份证号码：（身份证号码），现居住地址：（详细地址），特此向贵机构提交自理老人入住申请书，恳请贵机构予以审批。
一、申请背景随着我国人口老龄化程度的加深，越来越多的老年人面临着养老问题。
作为家庭的一员，我深知照顾老人的责任与义务。
然而，由于子女工作忙碌、生活压力大，我无法给予父母足够的关爱和陪伴。
为了使父母能够安享晚年，经过深思熟虑，我决定申请贵机构的养老服务。
二、申请人基本情况1. 申请人姓名：XXX2. 性别：男/女3. 出生日期：XXXX年XX月XX日4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX5. 家庭地址：XXXXXXXXXXXXXXXX6. 联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXX三、申请理由1. 贵机构具有良好的口碑和专业的养老服务团队，能够为父母提供舒适、安全的居住环境，以及丰富的文化活动和健康保健服务，使他们的生活充满乐趣和关爱。
2. 贵机构的收费标准合理，符合我的经济承受能力。
3. 贵机构位于交通便利、生活设施齐全的区域，有利于亲朋好友前来探望和陪伴。
4. 申请人子女工作忙碌，无法全天候照顾父母，入住贵机构有利于解决家庭照顾老人的难题。
四、承诺事项1. 申请人将按时支付养老费用，遵守贵机构的规章制度。
2. 申请人将积极与贵机构沟通，共同关注父母的生活和健康状况。
3. 申请人承诺向贵机构提供的信息真实、准确，如有隐瞒或虚假陈述，愿承担相应法律责任。
五、申请结论综上所述，我恳请贵机构审批我的自理老人入住申请，让我父母能够享受到贵机构提供的优质养老服务。
在此，我提前感谢贵机构的支持与帮助。
申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
养老院的申请书范本
尊敬的养老院管理部门：
我是XXX，现年XX岁，住在XX市XX区XX街道XX号。
我因为年事已高，身体状况逐渐恶化，日常生活需要人照顾，因此我希望能够入住贵院的养老设施。
在此，我谨向贵院提出入住申请，并希望能够得到批准。
我目前独自生活，没有子女照顾。
虽然我有一些退休金，但是这些退休金难以维持我的日常生活，同时我也无法自己照顾自己。
因此，我希望能够入住贵院，得到专业的照顾和护理。
我了解到贵院是一个充满爱心和关怀的地方，有着良好的设施和专业的护理人员。
我相信，在贵院的照顾下，我能够得到良好的生活质量和医疗保障。
我也相信，贵院能够提供一个温馨、舒适的环境，让我能够安享晚年。
在此，我真诚希望能够得到贵院的管理部门的批准，让我能够入住贵院。
我将会积极配合贵院的管理和规定，遵守贵院的规章制度，同时也希望能够和贵院的其它老人一起，共同度过我的晚年。
谢谢。
申请入养老院申请书模板
尊敬的养老院管理部门：
您好！我谨以此信向您表达我对贵院入住资格的申请。
我是一名年满60岁的退休老人，如今已进入晚年生活。
虽然我现在身体还算硬朗，但随着年龄的增长，生活中的一些琐事已让我感到力不从心。
我的子女们都在外地工作，他们忙于事业，无法时刻照顾我的生活。
因此，我希望能入住贵院，以便在晚年享受到更好的生活质量和医疗服务。
我了解到贵院是一所设备齐全、环境优美、服务水平一流的养老院。
这里有专业的护理人员，可以为我提供日常生活的照料；这里有丰富的文化活动，可以让我充实的精神生活；这里还有优美的景观，可以让我愉悦身心。
我相信，入住贵院将是我晚年生活的一个明智选择。
我承诺，在入住贵院后，我将积极配合院里的管理，遵守院里的规章制度，积极参与各项活动，与其他老人和睦相处，共同营造一个温馨、和谐的居住环境。
同时，我也将珍惜这段晚年时光，努力学习新知识，锻炼身体，充实自己的生活，为社会发挥余热。
我深知养老院的名额有限，因此我会珍惜这次申请机会。
如果能够入住贵院，我将倍感荣幸，并会以此为荣，为其他老人树立榜样。
如果未能如愿，我也理解院方的决定，并会继续关注贵院的发展，为贵院的公益活动贡献自己的力量。
最后，请允许我再次表达对贵院入住资格的申请，并祝愿贵院越办越好，为更多的老人提供优质的养老服务。
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
年龄：（年龄）
联系电话：（电话号码）
申请时间：（年月日）。
【申请书】敬老院入住申请书
【申请书】敬老院入住申请书敬老院入住申请书。
尊敬的院长/管理人员：
我是XXX，现年XX岁，因XXX原因，希望能够申请入住贵院。
我深知贵院对老人的关爱和照顾，希期能够在这里得到温暖和关怀。
我年事已高，身体健康状况有所下降，家庭条件也较为有限，
无法得到足够的照顾和护理。
因此，我决定申请入住贵院，希望能
够在这里度过晚年生活。
我相信贵院的服务质量和管理水平，也愿意遵守院规院纪，积
极配合工作人员的工作，为自己和他人创造一个和谐、温馨的生活
环境。
衷心希望贵院能够批准我的申请，让我有机会在这里享受到更
好的生活。
谢谢！
此致。
敬礼。
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
养老机构入院申请表
姓名
性别
籍贯
政治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
面貌
（长者照片1寸、2寸均可）
出生年月
民族
学历
婚姻
状况
家庭住址
入住时间
年月日
户籍
住址
身份证
号码
长者健康状况
一、一般情况：
营养：□良好□中等□差行走活动：□自由□帮助□卧床；
意识：□清楚□模糊□昏睡；大小便：□自解□帮助□不能自控；
进食：□自食□一般□喂饭；言语：□清□不清
视觉：□正常□模糊□失明；听觉：□正常□一般□较差□全聋；
皮肤：□正常□压疮□创伤
二、主要疾病：
□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□老慢支□肢体骨折
□老年痴呆症□泌尿系疾病□帕金森氏症□慢性消化道疾病□抑郁症倾向
其他
三、其他健康情况（后遗症、药物过敏史等）：
长者子女信息
子女人数人
关系
姓名
身份证号码
单位家庭住址
联系电话
就医来源
□公费医疗□医疗保险□个人全额支付□私人保险□其他
经济
来源
□退休金□社会补助□劳动所得□子女供养
□其他（子女是否能经济支持）□是□否
兴趣爱好
宗教信仰
□无□佛教□基督教□道教□其他：
申请入住
入住长者（签名）：担保人或送养人（签名）：
年月日
其他需说明的情况
离院时间
年月日
入住人或家属签名
长者入住时由长者或家属详实填写，如有隐瞒，造成后果及责任自负。
特别提醒：本养老护理服务中心非专业医疗机构，请慎重选择！
入住养老院申请书
入住养老院申请书尊敬的养老院领导：我是申请入住贵院的老年人，我已年近古稀，身体不如以往，无法照顾好自己，希望贵院能够给予帮助。
个人基本情况我名叫XXX，现年XX岁，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXX。
我是本市的居民，与儿女分别生活多年，但是由于儿女工作繁忙，很难照顾我，此次入住贵院是最好的选择。
我之前从事XX工作，退休后一直居住在自己的小区内。
当前身体状况我因为身体原因已经不能够照顾好自己，无法下床行动，常常需要儿女或邻居帮助。
我患有XX疾病，需要特殊的饮食，同时也需要定时服药。
我也不能保证自己的个人卫生，这些都严重影响了我的生活质量和身体健康。
因此，我有了入住养老院的想法。
为何选择贵院听朋友介绍，贵院设施优良，环境优美，专业的护理人员可以提供24小时全方位的服务，这些都非常适合我的现状。
经过多方了解和考虑，我下定决心要申请入住贵院，希望能够得到录取。
入住意愿我已清楚地了解了贵院的收费标准和入住条件，愿意遵守相关规定和管理制度。
我希望能够获得一个温馨、舒适、安全的居住环境，建立好的人际关系网络，丰富多彩的业余生活。
申请流程1.接到此申请书后，贵院将安排专人实地考察我家庭及其周边环境；2.考察后，贵院将安排负责人员与我的一名直系亲属联系，进行详细了解；3.负责人员专业进行评估，对于我的身体状况、耐受力、功能能力进行评判，确定是否适合入住；4.符合条件后，可以安排签订入住合同，并支付相关费用。
结束语感谢贵院抽出时间仔细阅读我的申请书，我相信经过专业的评估和考虑，贵院会做出正确的决定。
我渴望和新的伙伴们相处，借助贵院专业的护理，过上更好的生活。
如果有任何疑问和问题，请随时联系我。
谢谢！申请人：XXX XXXXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
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*现居住
地址
街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
*固定电话或手机
家庭主要成员信息
姓 名
与申请人关系
性别
年龄
工作单位或
住址
联系电话
（手机）
代理人基本情况（本人申报可以不填写）
姓 名
与申请人关系
现居住地址
区街道（乡镇）社区（村）小区
幢单位室
住宅
固定电话
手 机
申请人（代理人）
8890虚拟养老院入住申请表
（填报日期：年月日）
*姓 名
*身份证号
□略识字
□能读字，学历
籍 贯
*婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
*居住情况
□与子女亲友共住 □独居 □本社区（村）有子女居住
经济条件
□低保 □低保边缘（低保标准1.5倍以内）
*年 龄
□60-69岁 □70-79岁 □80-89岁
签字：
社区（村）核实
（盖章）
民政局部门意见
备注
是否申请“一拨灵”应急援助服务：是□ 否□
备注：1．带*项目内容为必填内容。
2．此表信息填写务必完整、真实、有效。