养老院入住登记表
养老机构老人入住登记表
睡眠障碍：口无口有：□睡眠增多□睡眠减少□异常行为
内情况）
疼痛：口无口有：疼痛部位
视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）
听力下降：□无□有：具体表现
精神状况
口无口有：口游走□日夜颠倒口语言攻击行为□肢体攻击行为
（近三月
口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧
内情况）
口自伤/自杀□重复行为□其他状况：
疾病名称：,确诊时间
□无口有：手术名称：,手术时间
手术名称：,手术时间
□无口有：外伤部位：,发生时间
外伤部位：,发生时间
现患疾病
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
就医情况
固Hale Waihona Puke 时间就诊：□无口有（原因：,频率——次/——月）
近一年内住院情况：□未住院口住过院（住院次数：——次）
医疗费用支付方式
□城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费
□新型农村合作医疗□商业医疗保险口全自费口其他
经济来
源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴：
入住前
住处
□家（□独居□配偶□子女□保姆□其他：）□医院
□其他养老机构（名称：,入住时间：离开原因：）
入住机构原因
健康状
况
既往史
□无□有：疾病名称：,确诊时间
语言表达
口流利口含糊口体语口失语□其他：
其他特别说明事项：
本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。
乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
注：1.本表应当如实填写。
2.在选中的〃口〃打表示确认，不选的在〃□〃打"×"
老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。
以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。
请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。
如有任何疑问，请与公寓管理方联系。
祝您生活愉快！。
养老院老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住 原因 要求
申请人：日期：
体检 及家 访意、 见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口 一级口二级口三级口 护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
院长签名：日期：
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养老院入住申请表(最新版)
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（ 高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名 联系电话 联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸） 最
老人病史介绍
生活嗜好 脾气秉性 老人体检结论 老人入住原因
老人特殊需求 申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年 签
月 字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。 填表人需为入住老人的监护人。
______________________________________________________________________________________________________________
老人入住申请表
入院人姓名 籍贯
身份证号 文化程度 户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日 日
精品资料
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养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。
老年人公寓敬老院入院人员信息登记表
老年人公寓（敬老院）入院人员信息登记表
姓名
性别
出生
年月
文化
程度
身份证号码
家庭详细地址
联系方式
入院时间
出院时间
照片粘贴处
农庭主
要成员
本人意见
身体检
查情况
村委会
（社区意见）
乡（镇）
政府办事
处意见
县民政
局意见
养老机构综合评估入住登记表
综合评估入住登记表
个性化信息表YCYL-SG-1-008
附录B.1 客户入住标准
1、原则上年龄满 55 岁的人员
2、具有按时足额支付押金与费用的能力
3、能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定
4、不具有以下一种或多种情形：
4.1疾病的急性期或不稳定期者；
4.2患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行
为等；
4.3患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。
4.4患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；
4.5患有严重的压疮（Ⅲ度以上），须配合药物及外科治疗的；
4.6客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：
●不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的
●卫生习惯不良：
没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；
长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。
●不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。
4.7为临终关怀入住的。
4.8存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。
说明：传染病防治法规定的传染病及分类
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
入住老年人基础信息登记表
入住房间：南/北室档案编号：
姓名
性别
民族
出生日期
入住日期
血型/身高
/
身份证号
政治面貌
组织关系
是否转入中心
是/否
老人电话
原职业
月收入
文化程度
宗教信仰
原住址
户籍所在地
出生地
同意外出
是/否
同意夜间巡视
是/否
过敏史
是/否
要点说明
健康状况
欠佳□一般□良好□
残疾证
是/否级；残疾部位
餐厅就餐
从未结婚□已婚□丧偶□分居□离婚□
即往常见疾病
高血压□心脏病□糖尿病□其它
兴趣爱好
歌舞曲艺□书法绘画□艺术摄影□手工编织□诗歌朗诵□健身运动□棋牌□
代理人信息（至少两名）
姓名
与老人关系
联系电话
工作单位
家庭住址第一代理人身份证号月来自入姓名与老人关系
联系电话
工作单位
家庭住址
姓名
与老人关系
联系电话
工作单位
家庭住址
子女人数
人
其中（子）
人
其中（女）
人
是否全部同意：
注：以上全部为必填项。
代理人签字确认：
是/否
就餐情况
正常餐/碎食/流食/匀浆膳
饮食习惯
吸烟
是/否
饮酒
是/否
睡眠情况
是否识字
是/否
护理级别
自理□介助二级□介护二级□介护三级□
享受医保情况
城居□城职□离休□大病□事业单位□外地□
入院前的居住情况
自有住房□独居□与子女同居□租房□其它□
老年公寓入住人员登记表
入住须知1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。
2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件一份、病历表。
3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。
4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。
备用金用多少、补多少，公寓永保持1000元基数。
出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。
如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。
5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。
6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住前绣上名字。
其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。
7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。
每月交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。
若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。
8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。
9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。
家属可接入住者离开公寓，但须向公寓办公室办理请、销假手续。
10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记手续，否则出现丢失，概不负责。
11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否则造成的后果，公寓不承担任何责任。
养老院入住申请登记表
家庭住址或 工作单位
联系电话
入院原因
□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 □家庭住房困难
□生活能自理，家中寂寞
□其它原因（说明）
既往病史
行为能力 功能障碍
□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □神经 系统 □恶性肿瘤 □其他 □生活完全能自理 □生活自理有点困难 □生活需要全护理
□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力减退 □穿衣 □起床 □进餐 □上厕所 □洗澡 □家务 □购物
照护级别 床位选择
□自理 □单人间
□半护理 □双人间
□全护理 □三人间
□特殊护理 □多人间
有否特殊要求 担保人
（有权决定老人
入住所有事项）
姓名 家庭地址 填表日期
与老人关系
年
月
工作单位
电话
手机
日
审批意见
（中心填写）
床位安排：
楼
照护等级：现暂定为
预定入住时间：
年
号床
级护理
月
日
经手人：
1
健身内容 经济状况
□散步 □打拳 □保健操 □球类 □健身器 □其它
本人退休金
元；其它收入（说明）
元。
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其它（说明）
家庭对老人进养老院月经济承受能力在
元以内。
医疗享受类别
□公费
□合作医疗
□自费
□其他
家庭 主要 成员
姓名 性别 与老人关系
入住申请登记表
编号
号
姓名 文化程度
性别 政治面貌
出生年月 民族
养老院入住申请表
颐养通养老管理软件
第1页
养老院入住申请表
老人姓名
性别
年龄Biblioteka 出生日期老人的忌讳户口住址
老人手机号
老人爱好
脾气秉性 生活习惯 身体状况（如实填写以往 过敏药物： 病史及目前状况） 家庭情况（老伴、子女等 家庭伦理历史及现状）
申请服务等级
文化程度 本人是否自愿
年
月
日
民族
信仰
送养人联系电话
送养人签字
姓名
关系
工作单位及网络联系方式
联系电话
其 他 家 庭 成 员 及 子 女