老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。
以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。
请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。
如有任何疑问，请与公寓管理方联系。
祝您生活愉快！。
养老机构老人入住登记表
□流利□含糊口体语□失语□其他：
其他特别说明事项:
本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。
乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
注：1.本表应当如实填写。
2.在选中的"口"打r〃表示确认,不选的在"口"打"χ"
睡眠障碍：□无□有：□睡眠增多□睡眠减少□异常行为
疼痛：□无□有：疼痛部位
视力异常：□无□有：□老视□近视□远视，度数（左、右眼）
听力下降：□无□有：具体表现
精神状况
（近三月内情况）
□无口有：口游走口日夜颠倒□语言攻击行为□肢体攻击行为
□对物品的攻击行为□妄想口幻觉□焦虑/恐惧
□自伤/自杀□重复行为□其他状况：
入/出院时间：至原因：医院名称：一
入/出院时间：至原因：医院名称：一
近一年内急诊情况：□未去过□去过急诊（去急诊次数：一次）
就诊时间：,原因：,医院名称：
用药情况
药品名称
剂量
频次
时间
用法
不适症状
□无症状□头痛口头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳痰
（近一个
月内情况）
□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□
养老机构老人入住登记表
入住编号：填写日期：年月曰
乙方
性别
□男口女
年
龄照片ຫໍສະໝຸດ 国籍出生日期籍贯户籍地
民族
口汉族口其他：
政治面貌
婚姻状
况
口未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况
证件类
型
证件号码
文化程
度
口文盲半文盲口小学口初中口高中/技校/中专□大学专科及以上口不详
宜飞老老年公寓登记表
宜飞老老年公寓登记表宜飞老老年公寓登记表一、前言随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人的养老问题越来越受到社会的关注。
为了满足老年人对于安全、舒适、便利和优质养老服务的需求，越来越多的养老机构应运而生。
而在这些机构中，宜飞老老年公寓作为一家专业的高端养老机构，一直以来都致力于为广大老年人提供最好的服务。
为了更好地管理和服务入住宜飞老年公寓的居民，我们特别制定了一份登记表，用于收集入住者的相关信息。
以下是详细内容。
二、个人信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 出生日期：_____________________4. 年龄：________________________5. 身份证号码：__________________6. 联系电话：____________________7. 紧急联系人姓名及电话：_________8. 家庭住址：____________________三、健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）__________2. 如果有，请列出患病种类及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________3. 是否有过手术？（是/否）___________4. 如果有，请列出手术种类及时间：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________5. 是否有过意识障碍或精神疾病？（是/否）___________6. 如果有，请列出疾病名称及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________7. 是否需要特殊护理或服药？（是/否）___________8. 如果需要，请列出护理或药品名称及用法用量：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______四、生活习惯1. 是否吸烟？（是/否）___________2. 如果吸烟，请填写每天吸烟的数量：_____________3. 是否喝酒？（是/否）___________4. 如果喝酒，请填写每天饮酒的数量：_____________5. 是否有特殊饮食要求？（是/否）___________6. 如果有，请列出要求：____________________________________________________________________ ___________________________________________________五、其他信息1. 入住时间：_____________________2. 入住房型：_____________________3. 其他需求或建议：____________________________________________________________________ ___________________________________________________六、签字确认我已经仔细阅读并完全理解了上述信息，确认提供的信息真实有效。
养老院老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住 原因 要求
申请人：日期：
体检 及家 访意、 见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口 一级口二级口三级口 护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
院长签名：日期：
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养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。
老年公寓入住人员登记表
嗜好
异常表现
体检证明
姓
名
与入住 者关系
联系电话
工作单位
住址
送 养 方 情 况
送养方要求 送养方签字：
代养服务协议书
甲方（代养方） ：
乙方（送养方） ：
，系入住者
的家属代表。
根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲
乙双方协商达成如下条款：
一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民
。该保
证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后
2 日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，
乙方承担责任。
四、服务级别的划分标准：
甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病
情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造
事行为能力的入住者
送至甲方处代为养老。 甲方承诺严格按本协议约定标准， 为入住者提供服务。
二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。
乙方不能提供体检证明的，由甲
方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。
三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）
合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。 15、亲属配合 ： 公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别或调整居住
楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。 16、接送手续 ： 鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家属
老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表老年公寓入住登记表姓名: _______________性别: _______________出生日期: _______________联系电话: _______________家庭住址: _______________紧急联系人: _______________紧急联系人电话: _______________健康状况: _______________是否有慢性病史: _______________是否有过手术史: _______________是否有过意识模糊或失忆症状: _______________是否需要特殊医疗/护理: _______________是否需要辅助工具或设备: _______________是否使用药物: _______________是否有过跌倒或失去平衡的经历: _______________ 是否有过心理健康问题: _______________是否是独居老人: _______________是否需要社交活动或心理支持: _______________是否有宠物: _______________入住意向时间: _______________其他备注: _______________拓展:1. 个人信息部分: 在个人信息部分，需要填写入住者的姓名、性别、出生日期、联系电话和家庭住址。
这些信息将用于联系和管理入住者的相关事宜。
2. 紧急联系人部分: 入住者需要提供一个紧急联系人的姓名和电话号码，以便在紧急情况下能够及时联系到该人。
3. 健康状况部分: 入住者需要详细填写自己的健康状况，包括是否有慢性病史、是否有过手术史、是否有过意识模糊或失忆症状等。
这些信息将有助于公寓管理人员了解入住者的健康状况，做好相应的护理和服务安排。
4. 特殊需求部分: 入住者需要说明自己是否需要特殊医疗或护理，是否需要使用辅助工具或设备，是否使用药物，是否有过跌倒或失去平衡的经历等。