养老院老人入住登记表
养老机构老人入住登记表
睡眠障碍：口无口有：□睡眠增多□睡眠减少□异常行为
内情况）
疼痛：口无口有：疼痛部位
视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）
听力下降：□无□有：具体表现
精神状况
口无口有：口游走□日夜颠倒口语言攻击行为□肢体攻击行为
（近三月
口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧
内情况）
口自伤/自杀□重复行为□其他状况：
疾病名称：,确诊时间
□无口有：手术名称：,手术时间
手术名称：,手术时间
□无口有：外伤部位：,发生时间
外伤部位：,发生时间
现患疾病
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
就医情况
固Hale Waihona Puke 时间就诊：□无口有（原因：,频率——次/——月）
近一年内住院情况：□未住院口住过院（住院次数：——次）
医疗费用支付方式
□城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费
□新型农村合作医疗□商业医疗保险口全自费口其他
经济来
源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴：
入住前
住处
□家（□独居□配偶□子女□保姆□其他：）□医院
□其他养老机构（名称：,入住时间：离开原因：）
入住机构原因
健康状
况
既往史
□无□有：疾病名称：,确诊时间
语言表达
口流利口含糊口体语口失语□其他：
其他特别说明事项：
本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。
乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
注：1.本表应当如实填写。
2.在选中的〃口〃打表示确认，不选的在〃□〃打"×"
老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。
以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。
请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。
如有任何疑问，请与公寓管理方联系。
祝您生活愉快！。
养老院老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住 原因 要求
申请人：日期：
体检 及家 访意、 见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口 一级口二级口三级口 护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
院长签名：日期：
精品文档
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
养老院入住申请表(最新版)
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（ 高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名 联系电话 联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸） 最
老人病史介绍
生活嗜好 脾气秉性 老人体检结论 老人入住原因
老人特殊需求 申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年 签
月 字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。 填表人需为入住老人的监护人。
______________________________________________________________________________________________________________
老人入住申请表
入院人姓名 籍贯
身份证号 文化程度 户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日 日
精品资料
______________________________________________________________________________________________________________
Welcome To Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。
老人入住评估表
7
性格/爱好 内向、外向、内外兼有/喜欢：静、动/电视：看、不看/空调：开、不开
8
（1） 喜欢：甜、咸、辣、硬、软、干、稀、肉、鱼、菜、水果、米饭、馒头、面条、包
饮食习惯 子、饺子、稀饭、油条、细粮、粗粮、豆制品、流质、碎糊
（2） 进餐方式：自行进餐、喂饭、鼻饲、一日三餐、一日多餐
9
二便情况
小便不畅、淋漓不断、尿失禁、尿潴留、夜尿增多、大小便：自行、帮助、便秘、稀便 、大便失控、不定时、大便约（ ）次/日、坐便、床上
10
神志：清、不清、昏迷、嗜睡、恍惚、烦躁、淡漠、幻想
目前精神状态 思维：正常、紊乱
认知能力：好、一般、不好
11
失语、发音不清、答非所问、听力下降、外耳道分泌物、失明、视物不清、结膜充血、
眼分泌物、流涕、流口水、口腔溃疡、牙龈红肿、头疼、头晕、咳嗽、吐痰、胸闷、憋
气、心慌、气短、胸痛、心前区痛、食欲不振、进食困难、恶心、泛酸、呕吐、腹痛、
腹泻、睡眠不良、无故喊叫、尿频、尿痛、尿失禁、尿潴留、肩痛、腰痛、背痛、四肢
目前身体状态 痛、关节痛、皮肤瘙痒、皮肤溃疡、皮疹、过敏、水肿、褥疮、坏疽、会阴部糜烂、骨
折、发烧、出汗、畏寒、手颤、行动迟缓、翻身困难 、步态不稳、卧：需要帮助
站立：搀扶 行走：容易摔倒、用拐杖、用轮椅
入住老人评估记录表
1 姓名 2 户口地址
现住址
性别
年龄
身份证号
年月 日
监护人电话 第一：
（关系
）第二：
（关系
）
3 家庭子女情况：儿子/女儿 工作：上班/下岗/退休/离休 经济状况：好/一般/差
4
婚姻状况 健在、去世、离异
5 以前居住情况 夫妻同住、与子女同住、保姆陪住、养老院、医院、独居
老年公寓入住人员登记表
入住须知1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。
2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件一份、病历表。
3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。
4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。
备用金用多少、补多少，公寓永保持1000元基数。
出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。
如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。
5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。
6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住前绣上名字。
其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。
7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。
每月交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。
若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。
8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。
9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。
家属可接入住者离开公寓，但须向公寓办公室办理请、销假手续。
10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记手续，否则出现丢失，概不负责。
11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否则造成的后果，公寓不承担任何责任。
老年人居住中心内部常用工作表格汇编
老年人居住中心内部常用工作表格汇编
1. 概述
本文档旨在汇编老年人居住中心内部常用的工作表格，为中心
员工提供方便和参考。
这些表格的使用可以提高工作效率，并确保
各项工作得以顺利开展。
2. 工作表格列表
2.1 入住登记表格
此表格用于记录入住老人的基本信息和入住日期，以供中心管
理部门统计和管理用途。
2.2 健康评估表格
健康评估表格用于对入住老人进行初步健康评估，包括生活惯、健康状况、患有的疾病等信息。
这些评估结果将为医疗团队提供参考，并制定个性化的健康护理计划。
2.3 补充医疗信息表格
此表格用于记录老人的详细医疗信息，包括病历记录、诊断结果、用药情况等。
该表格的目的是帮助医疗人员了解老人的医疗历史并提供相应的医疗服务。
2.4 老人活动报名表格
老人活动报名表格用于记录老人报名参加中心举办的各类养老活动。
通过该表格，中心员工可以及时获得老人的报名信息，并为老人安排相关活动。
2.5 用餐预订表格
用餐预订表格用于老人预订中心餐厅的用餐服务。
此表格有助于中心餐饮部门合理安排用餐，提前备餐，并避免浪费。
2.6 工作安排表格
工作安排表格记录中心员工的每日工作安排和具体任务分配。
中心管理部门可根据实际情况合理安排员工的工作，并提高工作效率。
3. 结论
老年人居住中心内部常用工作表格的使用能够提高工作效率，减少错误和纠纷，并确保各项工作按计划顺利进行。
中心员工应熟悉这些工作表格的使用方法，遵守相关规定，全力配合中心工作。