主要诊断填报指南(2016试用)

出院诊断及手术操作填报原则

出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则

（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选

择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，

选择肿瘤作为主要诊断。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为

主要诊断，临床表现为其它诊断。

二、其他诊断填报原则

（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

（二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

（三）下列情况应当写入其它诊断：

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影

响的既往疾病。

（四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。

三、手术及操作填报原则

（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。

（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。

主要诊断选择案例

【主要诊断填报原则】

（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

案例1

【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。

【诊断示例】

【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。

【主要诊断填报原则】

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

案例2

【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。

【诊断示例】

【案例评析】有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。

【主要诊断填报原则】

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

案例3

【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。

【诊断示例】

【手术操作】

【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。

【主要诊断填报原则】

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

案例4

【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。

【诊断示例】

【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。

【主要诊断填报原则】

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

案例5

【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。

【诊断示例】

【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。

【主要诊断填报原则】

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

案例6

【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

【诊断示例】

【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。

【主要诊断填报原则】

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

案例7

【病历摘要】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

【诊断示例】

【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。

【主要诊断填报原则】

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。

案例8.1.1

【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。

【诊断示例】

【手术名称】

【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。

案例8.1.2

【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。

【诊断示例】

【手术示例】

【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。

案例8.2

【病历摘要】患者男性，80岁，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。

【诊断示例】

【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。

【主要诊断填报原则】

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

案例9.1

【病历摘要】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。

【诊断示例】

【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。

案例9.2

【病历摘要】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。

【诊断示例】

【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。

案例9.3

【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。

【诊断示例1】

【诊断示例2】

【诊断示例3】

【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。