北京市房山区中医医院王静(参考课件)
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15
思考
患者在住院过程中，COPD在好转，却突发了呼吸 困难不似COPD恶化，考虑有无肺栓塞的可能。 因为： 1.呼吸频率26次/分（入院22次/分）； 2.心率加快，最高达到130次/分；心电图心率100次/ 分示（急入性院右8心8扩次张/分的）存、在S；V1电压变小、时限略增宽，提 3.包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸 困难； 4下.动降脉；血气分析：PaO2下降，同时PaCO2不增加，反 基于以上几点，我们怀疑可能合并急性肺栓塞 转入总部（房山中医院）做进一步检查。
4.高血压病3级 极高危组
10
治疗过程
抗感染、解痉平喘扩血管等治疗
11
住院过程
2011年10月19日7时 患者晨起活动后 突然出现喘息、气短加重，不能平卧， 汗出，无胸痛及晕厥。
查体：R 26次/分 Bp 130/80mm Hg 呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双 肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下 肺闻及少量湿性啰音，心率130次/分， 律齐，无杂音。
COPD合并肺栓塞极易误诊为COPD急 性加重。
结合本例如COPD感染未加重情况下， 突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考 虑合并肺栓塞的可能，再进一步检查血 气、心电图和CT等。
25
我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授 等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高 了诊断意识，临床考虑到了肺栓塞，及 时给予抗凝治疗，并转院确诊，十分可 贵，如能复查X光片，对学习提高帮助更 大。
一例COPD合并肺栓塞
北京市房山区中医医院 王静 2012、06、30
1
入院情况
王xx 男 80岁。 主因间断喘咳60余年，加重伴气短5个
月，于2011年10月10日门诊入院。 既往脑梗塞病史30年，未留有后遗症；
高血压病史7年，血压最高 180/100mm Hg；冠心病史5年，平 素能行轻中度体力活动。
17
18
肺CT增强
19
20
21
22
确诊：COPD合并急性肺栓塞
23
治疗过程
吸氧 抗凝 低分子肝素钠6400u Q1Fra Baidu bibliotekh 皮下注
射 解痉平喘等治疗 患者症状好转，近期随访病情稳定。
24
讨论
COPD合并肺栓塞十分常见，据阜外医 院病理科尸检统计，发生率为19% ，而 临床诊断者极少。
4
体格检查
T:36.2℃ P:80次/分 R:22次/分 Bp:120/80mm Hg
口唇轻度紫绀，呼吸急促，颈静脉无怒 张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散 在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大， 心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝 脾未触及，双下肢无水肿。
2
就诊过程
2011、5、23因“喘咳、气短”在某三 级医院住院治疗，诊断“冠心病 心功能III 级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心脏 病、高血压病”。在住院期间因反复晕厥， 行冠脉造影检查示：前降支近中段节段性 狭窄60%，给予扩血管、抗感染化痰平喘 等治疗后症状缓解不明显。
3
就诊过程
2011、6、2转入北京某三甲医院住院， 诊断：“重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性 加重 I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、 高血压病”。经住院给予抗感染、解痉平 喘等对症治疗后，症状好转出院。 2011、10、3再次出现喘息气短、咳嗽 加重。 2011、10、10入我院东岭分院。
患者曾因反复晕厥及I型呼吸衰竭就诊， 当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不 得而知。
26
27
素材和资料部分来自 网络，如有帮助请下载!
PaCO2:39.1mm Hg Pa02 81.1mm Hg。 D二聚体:467ug/L(0-400ug/L) BNP:859ng/L
8
辅助检查
9
入院诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿
2.慢性肺源性心脏病 心功能III级
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级
5
辅助检查
6
辅助检查
心脏彩超 右室流出道30mm 左房内径35mm 左室内径42mm 左室射血分数68% 右心室舒张末期内径22mm CDFI：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流
信号。
7
辅助检查
颈部血管超声提示：双侧颈动脉粥样硬 化斑块形成。
双下肢血管彩超：未做。 血气分析（未吸氧）：pH 7.338
12
床边心电图：窦性心动过速，100次/分， I导S波较前加深。
血气分析（未吸氧）：pH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm Hg。
急查心肌酶、TNT正常。 D二聚体：257ug/L(0-400ug/L)。
13
10月10日
10月19日
14
COPD急性加重？ COPD合并急性肺栓塞？
16
住院经过
复查D二聚体（2011-10-22）：1061 ug/L。 双下肢血管彩超（2011-10-28）：双下肢动
脉粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。 心脏彩超（2011-10-28） ：右室流出道
28mm，左房内径35mm，左室内径40mm， 左室射血分数67%，右房58x43mm，右室舒 末内径22mm； CDFI：三尖瓣返流速率3.5m/s，估测肺动脉 压64mm Hg。
思考
患者在住院过程中，COPD在好转，却突发了呼吸 困难不似COPD恶化，考虑有无肺栓塞的可能。 因为： 1.呼吸频率26次/分（入院22次/分）； 2.心率加快，最高达到130次/分；心电图心率100次/ 分示（急入性院右8心8扩次张/分的）存、在S；V1电压变小、时限略增宽，提 3.包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸 困难； 4下.动降脉；血气分析：PaO2下降，同时PaCO2不增加，反 基于以上几点，我们怀疑可能合并急性肺栓塞 转入总部（房山中医院）做进一步检查。
4.高血压病3级 极高危组
10
治疗过程
抗感染、解痉平喘扩血管等治疗
11
住院过程
2011年10月19日7时 患者晨起活动后 突然出现喘息、气短加重，不能平卧， 汗出，无胸痛及晕厥。
查体：R 26次/分 Bp 130/80mm Hg 呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双 肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下 肺闻及少量湿性啰音，心率130次/分， 律齐，无杂音。
COPD合并肺栓塞极易误诊为COPD急 性加重。
结合本例如COPD感染未加重情况下， 突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考 虑合并肺栓塞的可能，再进一步检查血 气、心电图和CT等。
25
我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授 等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高 了诊断意识，临床考虑到了肺栓塞，及 时给予抗凝治疗，并转院确诊，十分可 贵，如能复查X光片，对学习提高帮助更 大。
一例COPD合并肺栓塞
北京市房山区中医医院 王静 2012、06、30
1
入院情况
王xx 男 80岁。 主因间断喘咳60余年，加重伴气短5个
月，于2011年10月10日门诊入院。 既往脑梗塞病史30年，未留有后遗症；
高血压病史7年，血压最高 180/100mm Hg；冠心病史5年，平 素能行轻中度体力活动。
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18
肺CT增强
19
20
21
22
确诊：COPD合并急性肺栓塞
23
治疗过程
吸氧 抗凝 低分子肝素钠6400u Q1Fra Baidu bibliotekh 皮下注
射 解痉平喘等治疗 患者症状好转，近期随访病情稳定。
24
讨论
COPD合并肺栓塞十分常见，据阜外医 院病理科尸检统计，发生率为19% ，而 临床诊断者极少。
4
体格检查
T:36.2℃ P:80次/分 R:22次/分 Bp:120/80mm Hg
口唇轻度紫绀，呼吸急促，颈静脉无怒 张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散 在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大， 心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝 脾未触及，双下肢无水肿。
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就诊过程
2011、5、23因“喘咳、气短”在某三 级医院住院治疗，诊断“冠心病 心功能III 级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心脏 病、高血压病”。在住院期间因反复晕厥， 行冠脉造影检查示：前降支近中段节段性 狭窄60%，给予扩血管、抗感染化痰平喘 等治疗后症状缓解不明显。
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就诊过程
2011、6、2转入北京某三甲医院住院， 诊断：“重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性 加重 I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、 高血压病”。经住院给予抗感染、解痉平 喘等对症治疗后，症状好转出院。 2011、10、3再次出现喘息气短、咳嗽 加重。 2011、10、10入我院东岭分院。
患者曾因反复晕厥及I型呼吸衰竭就诊， 当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不 得而知。
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素材和资料部分来自 网络，如有帮助请下载!
PaCO2:39.1mm Hg Pa02 81.1mm Hg。 D二聚体:467ug/L(0-400ug/L) BNP:859ng/L
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辅助检查
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入院诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿
2.慢性肺源性心脏病 心功能III级
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级
5
辅助检查
6
辅助检查
心脏彩超 右室流出道30mm 左房内径35mm 左室内径42mm 左室射血分数68% 右心室舒张末期内径22mm CDFI：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流
信号。
7
辅助检查
颈部血管超声提示：双侧颈动脉粥样硬 化斑块形成。
双下肢血管彩超：未做。 血气分析（未吸氧）：pH 7.338
12
床边心电图：窦性心动过速，100次/分， I导S波较前加深。
血气分析（未吸氧）：pH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm Hg。
急查心肌酶、TNT正常。 D二聚体：257ug/L(0-400ug/L)。
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10月10日
10月19日
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COPD急性加重？ COPD合并急性肺栓塞？
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住院经过
复查D二聚体（2011-10-22）：1061 ug/L。 双下肢血管彩超（2011-10-28）：双下肢动
脉粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。 心脏彩超（2011-10-28） ：右室流出道
28mm，左房内径35mm，左室内径40mm， 左室射血分数67%，右房58x43mm，右室舒 末内径22mm； CDFI：三尖瓣返流速率3.5m/s，估测肺动脉 压64mm Hg。