会阴裂伤缝合新进展医学PPT

Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI, Nicholls RJ. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br JSurg 1994; 81: 1231-1234.
Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤分级解剖情况
❖ 3a: 肛门外括约肌撕裂少于50%; 3b: 超过50% 肛门外括约肌撕裂; 3c: 肛门内括约肌 同时断裂；4：直肠粘膜损伤
会阴裂伤的影响
❖ OASIS（Obstetric Anal Sphincter Injuries）包括Ⅲ度 和Ⅳ度裂伤，较Ⅰ度和Ⅱ度裂伤，造成多种近期和远期疾 病
❖ 结论：初次缝合肛门外括约肌使用重叠法，大便失禁、大便急迫和
会阴疼痛的发生率显著下降。在端端吻合法组中，一旦上述症状出现 ，症状似乎持续存在或恶化，而在重叠法组中症状逐渐改善。（I级 证据）
❖ 另一项RCT，包含101名3b级以上会阴裂伤的患者，随机分配至端端吻 合组及重叠缝合组，术后随访12个月，两组患者结局相似。
✓ 会阴疼痛 ✓ 尿潴留 ✓ 伤口裂开 ✓ 直肠阴道瘘 ✓ 排便问题 ✓ 性交困难
传统OASIS缝合
1.用3-0或4-0号可吸收线由上至下，作间断缝合直肠裂口。
2.用“8”字或“U”型端端吻合缝合肛门括约肌断端2针。
3. 缝合阴道粘膜
4.间断/连续缝合会阴体，间断/连续褥式缝合会阴皮肤
❖ Sulthan AH 等发现，端端吻合缝合肛门外括约肌，约50%患者术后 出现大便失禁，82%患者术后直肠内超声显示肛门外括约肌功能不全
❖ 肛肠科医生进行大便失禁手术治疗时，多采用重叠法缝合肛门外括约 肌，并认为端端吻合法缝合肛门外括约肌很容易引起手术失败。
Blaisdell PC. Repair of the incontinent sphincter ani. Surg Gynecol Obstet 1940; 70 692-697.
随后的临床试验
❖ Sulthan AH 进一步进行了随机临床试验（Randomized Controlled Trial，RCT），64名3b级以上会阴裂伤的孕妇随机分配至两组，分 别采用端端吻合及重叠法缝合肛门外括约肌，并随访12个月。
Repair Techniques for Obstetric Anal Sphincter Injuries A Randomized Controlled Trial. Ruwan J. Fernando,, MRCOG, Abdul H. Sultan,, FRCOG, Christine Kettle, Simon Radley, FRCS, Peter Jones, and P. M. S. O’Brien, Obstet Gynecol 2006;107:1261–8
Sultan AH, Monga AK, Kumar D, Stanton SL. Primary repair of obstetric anal sphincter tear using the overlap technique. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:318–23.
❖ Sultan AH 首先提出在会阴裂伤首次缝合时采用重叠法缝合肛门外括 约肌。
❖ 1995-1996年进行32例OASIS修补时采用重叠法缝合肛门外括约肌， 并在术后140天进行临床评估、直肠功能评估、直肠内超声及肛管测 压。
❖ 8%患者出现大便失禁，15%患者经超声检查发现肛门外括约肌功能 障碍，44%患者存在肛门内括约肌功能障碍，未出现排便障碍和手术 并发症。较既往报道的端端吻合法修补后的结局更满意。
相反的结果
❖ 而Farrel et al 2012年发表的RCT研究中，174名OASIS孕妇随机分 配至端端吻合组（86名）及重叠缝合组（88名），并随访3年，得到 的结果与之前的研究相反。
端端吻合组与重叠缝合组术后3年内肛门排气失禁情况的比较
Scott A. Farrell et al. Overlapping Compared With End-to-End Repair of Complete Third-Degree or Fourth-Degree Obstetric Tears ThreeYear Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2012;120:803–8
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891.
❖ 结论：就术后12个月的大便失禁情况来说，重叠修补法并不优于端端 吻合法。
❖ Rygh AB, Körner H. The overlap technique versus end-to-end approximation technique for primary repair of obstetric anal sphincter rupture: a randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Oct;89(10):1256-62.
会阴裂伤缝合新进展
Hale Waihona Puke 会阴解剖肛门外括约肌与内括约肌的解剖关系
会阴裂伤分度
❖ Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂（图A） ❖ Ⅱ度裂伤：裂伤达会阴体筋膜及肌层（图B） ❖ Ⅲ度裂伤：肛门括约肌受损；再细分为3级：3a: 肛门外括约肌撕裂
少于50%; 3b: 超过50% 肛门外括约肌撕裂; 3c: 肛门内括约肌同时断 裂（图C） ❖ Ⅳ度裂伤：直肠粘膜损伤，阴道、肛门、直肠完全贯通（图D）
Sultan AH实验中的缝合方法
重叠法缝合肛门外括约肌：在其中一侧断端距离边缘1.5cm处进针（ 处），再在肌肉另一断端距离边缘0.5cm从上方进针，呈“U”型重叠 缝合两断端2-3针，然后在 处再间断缝合2-3针固定游离的肌肉边缘。
肛门外括约肌两种缝合法图示
传统端端缝合（end-to-end） 重叠缝合（overlap）