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二、事件分析
• 设备原因 ：KLN-90卫星导航系统未经批准在飞机领航中使用，当管 制员在使用该导航系统时，此系统没有给管制员明确的提示说明其不 可使用。
• 组织机构监督不利 ：管制员一人值班并且轻度醉酒而且在此次管制 中犯了一系列错误：参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在 飞机领航中使用。当时彼得罗扎沃茨克的气象条件根本不允许尝试在 机场进近，管制员却允许飞机近进着陆。管制员做出的一系列错误判 断和行为无人监督、提醒、修正导致事故的发生。
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典型案例七 深圳航空B737在包头机场触发地形警告
一、事件描述 2017 年 4 月 6 日，深圳航空有限责任公司 B737-800/B-
5618号机执行广州至包头 ZH9415 航班，在包头机场执行 13 号跑道HDS-09A 进场程序 RNAV 进近时，管制部门因调 整飞机间隔，指挥该航班在 OW607 点（IAF）加入标准等 待程序，退出等待后指挥其左转三边，2 海里后右转下降高 度，建立 13 号跑道盲降，飞机在五边建立航道过程中，触 发“TERRAIN,TERRAIN”和“PULL UP ”警告，机组以 目视地面为依据，错误判断为假信息，继续进近，后正常落 地。经调查，该事件构成一起机组原因的运输航空一般事故 征候。
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三、安全建议 开展针对管制员的执照管理规章学习培训，完善管制员年度注册 程序，弥补管理漏洞。 立即完善、落实相关工作程序，要求塔台严格按照航行通告中公 布的时间节点来控制跑道和滑行道。 建立积极的安全文化，有效开展全员法律法规教育，提高诚信意 识，依法依规建立完善、透明的内部奖惩机制和受处罚人员申诉 机制，提倡安全信息自愿报告，对隐瞒不报的行为要加重处罚， 完善和健全主动报告安全信息减、免处罚制度。 严格保证不停航施工时间与航行通告中所公布时间保持一致。
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二、事件分析 学院指挥员陈 XX 违反相关协议和手册规定，在没有征得塔台管制
员许可情况下，指挥训练飞机进入跑道。塔台管制员忙于其它工作，监 听不力。飞行学员温 X 在操纵飞机进跑道前，缺少观察导致飞机越过等 待线。事发后，学院指挥员陈 XX 刻意隐瞒事实真相，报告“事发时飞 机没有进入跑道”的虚假信息，并授意学员温 X 不要如实上报事件情况。 学院相关领导和安监部门缺乏对安全信息的敏感性，在接到指挥员陈 XX 的报告后，没有充分意识到此次事件的严重性，既没有向局方报告，也 没有开展深入调查工作，导致学院未能及时上报事件信息。机场塔台管 制员在学院指挥员陈 XX 的授意下，没有将此事件信息向上级汇报，导 致机场未能及时上报事件信息。
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目录
案例一 案例二 案例三 案例四 案例五 案例六 案例七 案例八 案例九 案例十 案例十一 案例十二 案例十三
在占用的跑道上中断起飞 6.14跑道侵入 军民航飞行冲突 Rusair航空公司空难 朝阳飞行学院B-9477跑道侵入事件 新舟60进近未放起落架低空复飞 深航B737在包头机场触发地形警告 国航西南公司在伊宁机场触发地形警告 长白山管制区域发生小于飞行间隔事件 新舟60飞机进近过程触发地形警告事件 张家口机场2.26跑道入侵不安全事件 长治机场2.20不安全事件 10.24铜仁机场跑道侵入事件
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二、事件分析
• 机组在地形条件较为复杂的荔波机场飞行，安排副驾驶承担主操纵 PF 职责；在进近过程中，第二机长在客舱休息；机长在进近过程中 发生较大偏差时未及时接管操纵；飞机在最后进近阶段未建立稳定进 近。
• 机组未按照管制建议使用 03 号跑道 ILS 进近，在顺风条件下申请并 使用了 21 号跑道实施 VOR/DME 非精密进近。
2、存在严重的不安全企业文化： 不但管制员有违规行为，而且科领 导在有飞行的情况下，不但未按照规定安排管制员上塔台指挥飞机， 还擅自在非管制岗位边开会边指挥飞机，置安全于不顾，在进场飞机 还有8分钟到达时，才安排管制员匆忙上塔台；实施指挥过程中又无 使用进程单，无视飞行安全。
3、管制员个人素质： 该管制员应急处理能力差，表明培训不够，也 是领导决策中常见的缺陷。
• 机组未正确判断原因， 没有发现起落架未放下， 未正确处置，继续 实施进近。
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三、安全建议 1、完善公司信息报告规定，要求收到信息报告的责任人员，对模 糊不清的信息报告进行追问确认， 确保信息在各环节得到完整、 准确的传递。 2、加强对一线运行人员管理培训，确保安全信息管理相关规章、 标准和信息报告程序得到有效贯彻， 确保公司安全信息报告渠道 畅通、有效。
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典型案例五 朝阳飞行学院B-9477跑道侵入事件
一、事件描述
2016 年 6 月 1 日，中国民航大学朝阳飞院 DA40D/B9947 号飞机在朝阳机场起飞前的地面滑行阶段，擅自越过 跑道等待线，险些与正在起飞滑跑的天津航 GS7850 航班发 生危险冲突，构成一起跑道侵入事件，两机人机安全。
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三、安全建议 1、加强一线员工的培训，增强业务技能； 2、加强公司安全信息管理； 3、公司安全教育需进一步加强。
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典型案例三 军民航飞行冲突
一、事件描述 2001年，军航7132，7145两架直升机从南昌向塘机场起飞至徐州，
预计飞越某地机场上空时间分别为13：27和13：37，飞行高度2100米； 国航1392由广州至该地，预计到达该地机场时间为13：15，并于12： 49与该机场塔台管制员建立了联系。当时，该机场航行科正组织全体 人员在飞行服务报告室开会，科领导边开会边使用甚高频设备向国航 1392发出进港条件，并于13：07指挥其下降到2700米。此时，值班管 制员蔡匆匆上塔台准备指挥飞机落地，在塔台楼梯上听到过行1392询 问，是否下降到场压1200米。未经证实空中状态，就盲目指挥该机下 降到场压1200米。当该科领导在飞行服务报告室监听到值班管制员的 指令后，马上打电话提醒有飞行冲突，由于情况发生太突然，该管制 员不知所措，未采取任何补救措施。根据国航1392和军航直升机的位 置报告及国航机组反映，国航1392穿越军航直升机2100高度时，纵向 间隔约6公里；超越时，垂直间隔约100-200米。构成飞行事故征候。
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三、安全建议 1、 加强诚信问题安全教育，促使全员强化诚信意识。 2、飞行学院应加强对飞行指挥员相关培训，提升指挥员的法规意 识、安全意识、程序意识，切实提升指挥员综合素质； 3、加强对单飞学生安全意识、情景意识方面的培训， 提升安全 训练水平； 4、加强管制员的技能训练，防止出现管制员指挥航班起降过程中 对场道状态监控不到位的情况；
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三、安全建议 1、加强管制员的业务能力学习培训，完善值班制度，弥补管理漏 洞。 2、立即完善、落实相关工作程序，要求塔台严格按照要求到岗。 3、建立积极的安全文化，有效开展全员法律法规教育。
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典型案例四 Rusair航空公司空难
一、事件描述 2011年6月20日， Rusair航空公司一架图波列夫飞机公司生
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典型案例一 在占用的跑道上中断起飞
一、事件描述 2015年8月25日，重庆江北机场报重庆空管分局发布航行通告，
内容为8月26日至9月15日，因施工需要每日02:30至06:30关闭 02L/20R部分跑道，以及若干滑行道和联络道。8月26日凌晨02： 03分，重庆机场场务向塔台申请进入20R号跑道摆放禁行标志，准 备进行不停航施工，塔台同意，随后 机场场务从跑道南端开始摆 放标志牌。02:17分，塔台指挥华夏G52674航班进入20R号跑道， 02:19塔台发布起飞许可，飞机随即开始起飞滑跑。39秒后，塔台 向机组发布中断起飞指令，机组立即按指令中断起飞，飞机滑跑 速度最高至133海里/小时（空速）,期间飞机与跑道上摆放的一块 禁行标志牌碰撞，02：20飞机在跑道上停止。
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二、事件分析
• 包头机场管制部门在指挥机组在 OW607 等待两圈之后，发现与前机 间隔仍然不足。考虑到再等待一圈时间将浪费 2至 3 分钟，当时处于 机场繁忙时段，进离港航班较多，因此决定让机组脱离标准进近程序， 在进近程序的保护区内实施沿三边方向的机动飞行来拉大与前机间隔。 在指挥过程中，管制员对偏离航图中的标准程序，特别是在向跑道以 北进行偏离机动飞行时，一旦飞机高度、位置失控，给运行带来的风 险认识不足。另外，管制员在程序管制条件下，未能收到机组准确的 位置报告情况下，存在盲目指挥机组机动飞行的情况。
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典型案例二 6.14跑道侵入
一、事件描述 2014 年 6 月 14 日， 辖区某公司所属作业车辆前往白云机
场联邦快递停机坪执行作业过程中，驶错行车路线，在未获得塔 台管制许可的情况下穿越东跑道，造成管制部门紧急指挥一个航 班复飞、一个航班中止进近，构成一起典型的跑道侵入事件。
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二、事件分析 直接原因：员工规章意识、安全意识淡薄，当怀疑行驶路线有误 时，未按照公司规定及时向生产调度部门报告，确定车辆位置， 更正行驶路线；在行驶过程中，不注意观察机场活动区道路交通 标志、标线及滑行引导标记牌，草率决策、盲目行进，是导致事 件发生的直接原因
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二、事件分析 直接原因：管制员丧失情景意识，在 20R 跑道已经被占用的情况 下，发布飞机使用 20R 跑道起飞指令是造成本次事件的直接原因。 促成因素： 1） 管制岗位“双岗制”未发挥作用，塔台协调管制席管制员没 有履行监督管制席的职责。 2） 航行通告生效前半小时进入现场摆放禁行标牌的协议内容没 有在航行通告中说明，实际占用跑道时间与航行通告不一致，航 空公司不了解情况，飞行员不会质疑塔台管制员的指令。 3） 事发时机场没有关闭 20R 跑道灯光，禁行标牌的摆放方式不 合理，在跑道端头飞行员看不到禁行标牌，不可能发现跑道已被 占用。
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典型案例六 新舟60进近未放起落架低空复飞
一、事件描述 2016 年 10 月 21 日，奥凯航空 MA60/B-3706 号机执行
BK2985 长沙至荔波航班，在荔波机场 21 号跑VOR/DME 进近过程中因未放起落架先后触发 EGPWS“ TERRAIN” 、 “ PULL UP”、“ TOO LOW GEAR”警告，飞机在场高 100 米以下复飞，复飞后使用荔波机场 03 号跑道 ILS 正常 着陆。
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二、事件分析
1、管制员个人的显性差错： 管制岗位无人值班（虽与领导有关）。 严重违反规章制度。 盲目指挥，应急处理能力差。从事发过程发现， 值班管制员上塔台后，当国航1392机组询问是否可以下降场压1200米 时，在未完全掌握当时空中飞行状态的情况下，主观认为该机与军航 直升机已无飞行冲突，盲目指挥其下降高度。当该科领导提醒他存在 飞行冲突后，它束手无策，未采取任何补救措施，失去了避免飞行冲 突的时机，说明其处置情况的能力差。
• 进近过程中机组未执行着陆检查单。
• 事发时气象条件满足目视飞行规则标准，机组可以观察到飞机与地面 障碍物之间的相对位置关系；飞机在进近过程中水平航迹正确，垂直 航迹始终未低于安全高度；该机 EGPWS“ TERRAIN”、“ PULL UP” 警告原因是低高度未建立正确的着陆形态。
• 在出现 EGPWS“ TERRAIN”、“ PULL UP” 警告后，
产的图-134A飞机（注册号为RA-65691）执行7R-243航班从莫斯科 多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克（俄罗斯），机上载有43名 乘客和9名机组人员，于当地时间大约23:40（世界协调时19:40） 与A-133公路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺） 南侧的树木相撞后坠落在公路上，之后突然起火。飞机最终停在 Besovets村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发 生碰撞。这起事故导致机上47人遇难。
• 管制员个人显性差错 ：该管制员对工作时该使用的设备不够明确， 擅自使用未被授权使用的卫星导航系统。对该管制员的血液分析发现 其酒精含量是0.81ppm，符合轻度醉酒标准。
• 机组的失误 ：飞行中遇到的特殊情况机长没能按照规定程序处理问 题。
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三、安全建议 1、加强管制员设备培训，完善值班制度，弥补管理漏洞。 2、落实塔台双岗制，上塔台前8小时不饮酒。 3、建立积极的安全文化，有效开展全员法律法规教育。