老年人幸福感影响因素调查问卷
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老年人幸福感影响因素调查问卷
受访者基本状况
年龄_ 性别 _________ 现任或曾任职业 _________________
民族_ 宗教信仰__________
文化程度()小学或以下水平()初/高中水平
()大/中专水平()大学本科或以上水平身体状况您认为您的健康状况如何________________________ 您实际的身体状况()非常健康
()偶尔有点小毛病
()小毛病不断
()曾得大病或患有糖尿病.
心脑血管疾病等慢性疾
病
()四肢或五官上有病患
()虽有疾病但对日常生活
和心理没有影响生活习惯1.您的饮食状况()三餐搭配合理,口味清淡
()喜食高热量食物,如肥肉油炸食品()口
重,吃盐多()三餐不规律,暴饮暴食或胃
口不佳
2.您是否有以下喜好()吸烟()饮酒()既
不吸烟也不喝酒
3.您是否定期进行体检()是()体检但不定期
()不体检
4.您是否进行有规律的体育锻炼()是()否
5.您的睡眠情况怎么样()睡眠很好,醒来精神状
态佳()睡眠不好,但精神状态很好()有轻
度失眠问题,导致精神状态不佳()问题很严重心理方面1.生活中,您感到压力最大的方面是()工作()夫妻生活()人际交往()经济收入()身体健
康()子女养育其他_____________________________
2.最近一周,您对生活是否充满信心与希望,觉得
活得有意义.有价值吗?()总是这样()多数
时候如此()有时如此()很少如此()从不
这样
3.您对目前自己在社会.家庭中的地位与人们对您的看法
()很不满意()不大满意()过得去()
比较满意()非常满意
社会方面
[一]经济
1.您的月收入水平()800元以下()800-1600元
()不太满意()不满意
()1700-2500元()2500元以上()拒绝回答
2.您对您的月收入满意吗?()非常满意()比较满意
()不太满意()不满意
【二】家庭
1.您的居住状况()独自一人()与配偶同居()自己
与子女居住()与配偶居住在子女家()自.孙辈同住在一起的大家庭
2.您的子女个数()男()女
3.您目前承担的家务量(包括家务劳动.教育抚养孩子)大约
为()O〜25% ()25%-50% ()50%-75% ()75%-
100%
【三】业余活动
您的业余娱乐安排
[四]社交
3.您如何支配您的收入?
1.当需要他人照顾时,您会找谁来照顾自己()配偶()
女儿()儿子()媳妇或女婿()服务机构()家政
组织()邻居()朋友.战友或同事()亲戚
其他__________________
2.近一周来,您与
子女的交往频率(包括相处.通信.电话联系)()经常来往()无事不来往()极少或从不来
3•您对自己人际关系处理()非常满意()比较满意()过得去()不大满意()很不满意
•您对自己目前的生活总体上能感到满意吗? ()非常满意()比较满意()过得去()不大满意()很不满意
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