中国慢性乙型肝炎指南CNRXTDF

1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京).
3
3
推荐意见的证据等级和推荐等级
级别
详细说明
证据级别
A高质量
进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
B中等质量
进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响
慢性HBV携带者
HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎 （Chronic Hepatitis B, CHB）
非活动性HBsAg携带者（Inactive HBsAg carrier）
隐匿性慢性乙型肝炎
乙型肝炎肝硬化
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京).
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抗病毒治疗的适应症
一般适应症
2015版
2010版
评价
HBV DNA 水平
HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相当于105 拷贝/ml ）；
γ-谷氨酰转肽酶（GGT）
血清碱性磷酸酶（ALP）
总胆汁酸（TBA）
胆碱酯酶
甲胎蛋白(AFP)
维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白， PIVKA-Ⅱ（脱γ羧基凝血酶原，DCP）
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京).
辅助检查
肝纤维化无侵袭性诊断
• 天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI） 肝硬化的评估。
• FIB-4 指数 慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。
• 瞬时弹性成像（TE）
（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者， 也应考虑抗病毒治疗 (III)。
更新
（3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年 龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议 行肝穿或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化 则给予抗病毒治疗（B2）。
（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如 果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症 坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗 病毒治疗（II）。
更新
（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和 HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。
（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如 脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必 要时给予抗病毒治疗（III）。
更新
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PL04
治疗终点
理想的终点：HBeAg 阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的 HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。 满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答， ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获 得持续的病毒学应答和ALT复常。 基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长 期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）。
ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应 ≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN
更新
ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示 Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或 纤维化≥S2。
取消
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C低质量 推荐等级
进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
1 强推荐 2 弱推荐
充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的 推荐意见；
证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有 较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
采用了与2012APASL、2012EASL慢性乙型肝炎指南一致的推荐意见分级标准.
2015版
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生 后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重 组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型 肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）
对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg 重组酵母或20μg重组 CHO乙型肝炎疫苗（A1）
推荐意见3
新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳 性母亲的哺乳（B1）
推荐意见4
对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和 针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵 母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清 中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗 （A1）。
2015 中国慢性乙型肝炎指南解读 南充市中心医院 于晓燕
2016年6 月
缩略词表
ADV LAM ETV LdT TDF IFN AASLD APASL EASL NICE
阿德福韦 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定 富马酸替诺福韦二吡呋酯 干扰素 美国肝病研究学会 亚太肝病研究协会 欧洲肝病研究学会 英国国家卫生与临床优化研究所
慢乙肝防治指南不断更新
AASLD APASL
美国消化协会治疗规范
APASL
AASLD
美国消化协会治疗规范
美国消化协会治疗规范
中国指南
APASL NICE
EASL APASL
中国指南 APASL
AASLD
AASLD EASL
EASL17
中国指南1
2000 2001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
辅助检查
实验室检查
•HBV血清学检测
HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM
抗-HBcAg定量、HBsAg定量
•HBV DNA、基因型和变异检测 •生物化学检查
新增了部分实验 室检查指标
血清ALT和AST
血清胆红素
血清白蛋白和球蛋白
凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)
预测指标 24周时的HBsAg和HBVDNA定量、 治疗过程中HBsAg水平或HBeAg水 更新
治疗时 治疗时HBsAg下降情况
再活动期
2-15%/年
0.5-1.0%/年
自发性HBeAg 血清学转换
HBsAg 清除
慢性乙型肝炎
3-6%/年
0.5-2.0%/年 肝细胞肝癌
肝硬化代偿期
3-5%/年 肝硬化失代偿期
14-35%/5年 死亡
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京).
人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞 HBV感染者，每年约有100万人死于
癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感 HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和
染引起的比例分别为30%和45%。
HCC。
由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，
新增
以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗
的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
பைடு நூலகம்
的所占比例上升。
2014年CDC报告显示，1~4岁、5~14岁和
2006年全国乙型肝炎流行病学调查表 新增
15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、
明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带
0.94%和4.38%。
率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg
仅为0.96%。
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京).
预防
乙型肝炎疫苗预防 •预防HBV感染的最有效方法 •乙型肝炎疫苗的接种对象
意外暴露后预防 •血清学检测 •主动和被动免疫
HBeAg阴性: 患者还无有效的治疗前预测病毒学 应答的因素。
2010
评价
1) 治疗前ALT水平较高；
更新
2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml
3) 肝组织炎症坏死较重，纤维化
程度轻；
4) 无HCV、HDV或HIV合并感染；
5) HBV基因A型；
6) 女性；
7) 病程短；
8) 非母婴传播；
9) 对治疗的依从性好；
影像学诊断 • 腹部超声 • 电子计算机断层成像 • 核磁共振
病理学诊断 • 推荐采用Metavir评分系统
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临床诊断
慢性HBV感染分类：
对患者和携带者的管理 •诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中 心报告
切断传播途径 •血液、母婴、性
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预防
推荐意见1 推荐意见2
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自然史
在围产期感染 90%
2-10%/年 乙型肝炎肝硬化
婴幼儿期感染 25-30%
5岁以后感染 5-10%
慢性HBV感染
免疫耐受期 免疫清除期 低（非）复制期
抗病毒治疗的适应症
对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准
2015版
2010版
评价
（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维 化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。
新增
（2）ALT持续处于1×ULN至2 ×ULN之间， 特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性 检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗 (B2)；
HBeAg阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于104 拷贝/m l ）
HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝 /m l（相当于2000 IU/mL）；
HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝 /m l（相当于2000 IU/mL）
ALT水平
一般要求ALT持续升高≥2×ULN;如用干 扰素治疗，一般情况下ALT应 ≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN
普通IFN-α和PegIFN-α
抗病毒疗效的预测因素
2015
–预测适指合标的治HB疗eA人g群阳：性：
治疗–前相对年1)轻的HB患V者D(N包A括<青2x少10年8 患IU者/m)；l; – 希望近2)年内高生A育LT的水患平者；； – 期望短34))期完基基成因线治型低疗为HB的As或A患gB者水型；平；； – 初次接5)受抗肝病组毒织治炎疗症的坏患死者G2。以上。
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4
流行病学
2015版
2010版
评价
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV， 据世界卫生组织报道，全球约20亿人 更新
其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万 曾感染过HBV，其中3．5亿人为慢性
PL03
治疗目标
延缓或减少HCC
终极目标
延长生存时间
改善生活质量
延缓或减少 肝衰竭及失代偿肝硬化
临床治愈*
减轻肝细胞炎症 及肝纤维化
* 停止治疗后持续病 毒学应答、HBsAg转 阴并伴有ALT复常和 肝脏组织病变改善。
抑制HBV复制
初始目标
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议(2015年10月,北京). 12