CRBSI的集束化预防

卫生部办公厅关于印发《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 卫办医政发（2010）187号
导管相关血流感染发生率高吗？
• 医院感染中11.0%-37.0%与中心静脉置管有关 • 中心静脉导管相关性血流感染的发病率为5.0%-30.0% • 感染患者病死率为12.0%-25.0%
• 按溶栓治疗方案处理
导管 纤维蛋白鞘 在鞘周围注入 试图回抽血液
改进措施－评估患者留置导管的必要性
病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根 据病情评估，需要继续保留中心静脉导管 局部出现红肿或化脓，具有拔管指针
临床难以解释的脓毒症，有拔管指针 血培养阳性，需要更换器械
当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！
改进措施－监督检查和反馈
• 团队&专业
• 医生、护士、营养师、感控专家 • 院感监控医生 与监控护士 • 目标性监测，持续改进 计算公式： • 中心静脉置管相关血流感染率（‰）=
ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数
处置
策划
A
检查
P D
实施
C
×100 0
改进措施－监督检查和反馈
• CRBSI发生率作为质控指标，制定质控标准
提升护士工 作中依从性
增强职业认同感 实行绩效管理 外出培训学习、进修
晋升、晋级的奖励机制
行—促进行为改变
• 物品、设备、设施便利
• 专科护士及护理组长树立榜样 • 加强重点环节、重点人群的监督 • 专科护士晨会点评 • 随机抽查，科内公布结果
Smith JW,Egger M,Franklin G,et al.Centrl line-asociated blood streaM infection in the criticaly il trauma patient[ j].Am Surg.2011.77（8）:1039-1042 顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性血流感染因素及预防[ j].中华现代护理杂志,2011,16 （18）:2129-232
提高依从性 我们的做法
知信行模式—提高依从性
• 知：获取知识 • 信：产生信念
• 行：形成行为
知—强化培训
• 培训内容及时更新
• 相关制度及规范知晓
• 掌握新的进展信息 • 培训方式多样化： —情景模拟，角色体验 • 学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的内隐行为
信—建立信念
• 帮助有资质人员形成自我参与意识，获得多方面的信息， 提高自我管理、自我提高的能力 • 科内开辟CRBSI预防宣传栏 • 导管置管和维护人员对集束化策略知晓和依从性评估
预防CRBSI的集束化护理
你的依从性高吗?
人
预防感染 意识欠缺 知识缺乏 操作技术 不熟练
料
皮肤消毒液 选择不合理 擦手纸未 及时补充
CRBSI集束 化预防策略 依从性不高
快速手消毒剂 对皮肤有刺激
对导管通畅性 评估不规范
管理者 监督力 度不够 制度执 行不到 位 穿刺点 选择不 合理
物品放置 位置分散
感染发生时间（天）
8.8
9.4
6.2
3.6
实施前
实施后
实施前
实施后
姜琦,朱波,姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用[j],2011,38（17）:3623-3625
集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响
集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响
100 90 80 78.66 76.65 72.3 68.41 94.16 90.12
• 手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便
改进措施－合理选择穿刺点
首选锁骨下静脉
Leabharlann Baidu
次选颈内静脉
股静脉为末选
改进措施－洗手设备
一次性消毒洗手液
洗手流程图 感应式水龙头
一次性干手纸巾
改进措施－物品集中存放
• 所有物品集中打包
－穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等
• 固定位置存放
原因分析－制度、规范
• 制定工作标准、标准工作流程（评估／观察环节、给药前消毒、给药
前评估导管通畅） • 每日工作量评估，合理安排人力资源 • 成立质控小组，对各环节进行督导 • 进行质量分析，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进
改进措施－监督检查和反馈
知识 培训 观察 评估
管理者 重视
责任 心
防控 意识
制度 执行
洗手设施 布局不合理 手套放置位 置取用不便
操作流程 不规范
法
环
原因分析－人员
• 知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、 置管操作及维护流程等相关知识）
• 感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况
• 无菌观念不强，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于 15秒
改进措施－教育培训
70
60 50.32 50 40 30 20 10 43.16
6.1
4.2
0
最大无菌屏障依从性%
穿隔离衣%
实施前
无菌操作%
实施后
锁骨下静脉穿刺率%
CRBSI发生率‰
窦英茹等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响,中华医院感染学杂志[j],2013,23 （13）:3080-3082
如果这一步被省略， 那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物
改进措施－保持敷料干燥
• 每班评估穿刺点／敷料情况
• 敷料处如松散，受潮会容易感染 CHANGE TIME！必须更换 • 保持敷料干净、干燥以及完整 • 洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头
改进措施－每日使用前评估导管通畅性
• 回抽没有血液？冲洗容易吗？ • 可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾 • 尽早干预
• 针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以 及适当的防止感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训 （IA类推荐） • 放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照
指南操作（IA类推荐）
• 只委派经过培训并有能力胜任的人进行外周、中心静脉导管放置和 维护
（IA类推荐）
• 快速手消毒剂对皮肤有刺激，同时放置位置不便取用
改进措施－使用洗必泰消毒液
改进措施－物品每日检查用量补充
• 确保物品备用量充足
• 准备一次性无菌手术衣 • 放置位置合理，便于取用
改进措施－快速手消毒液
接触我，您 洗手了吗
悬挂提醒标识
原因分析－环境及其他
• 穿刺点选择不合理 • 洗手设施布局不合理
JCI医院评审2014患者安全目标(NPSG)
NPSG 07.04.01重点在如何预防CRBSI
“集束化策略”
• CVC置管bundle • CVC维护bundle
CVC置管操作Bundle
• 在置管前一刻需进行手部清洁 • 最大无菌区域 • 2%洗必泰与70%异丙醇溶液复合剂 • 锁骨下静脉为首选穿刺点 • 避免颈内静脉和股静脉穿刺
2011CDC关于预防血管内留置导管相关感染的内容
改进措施－感控意识培训（最大无菌区）
帽子和口罩
无菌手套
无菌手术衣
2米以内的人员都必 须佩带帽子和口罩
改进措施－感控意识培训（手卫生）
原因分析－材料
• 皮肤消毒液选择不合理：无葡萄糖酸氯己定溶液、价 格昂贵 • 物品供应不及时：擦手纸等未及时补充
预防CRBSI的集束化护理,你的依从性高吗？
重症医学科
夏艳秋
主要内容 CRBSI定义 CRBSI相关知识 低依从性原因分析 改进措施与对策
病例回顾
在无菌操作下置入 CVC输液，监测CVP 患者出现体温升高、 寒战，抽血做血培养
Day 1
Day 2
Day 8
Day 10
每日评估导管，妥善 固定、每周更换贴膜
• 工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够
• 贴膜松散，受潮未及时更换
• 未定期评估导管通畅性 • 监督力度不够，制度执行／分析整改不到位
改进措施－接头消毒
• 大力擦拭对于去除致病菌是很重要的 • 研究表明只擦洗5秒钟并不够，其中 67%的病菌仍然可以传播
• 研究表明15秒钟的擦拭时间能够
100%消毒
CVC置管维护Bundle
• 护理导管前，仔细清洁双手 • 评估敷料和穿刺点的情况：定期（每天） • 用酒精大力擦拭接头15秒钟（干燥后再连接使用） • 评估导管通畅性：回抽血液以及冲洗是否容易 • 评估患者是否符合必须使用导管的标准
实施集束化措施的影响
CRBSI发生率（‰）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
血培养提示鲍曼不动杆
菌，拔出中心静脉置管
CRBSI(Cather Related Blood Stream Infection)
• 带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症 • 伴有发热（T>38℃）、寒颤或低血压等感染表现 • 外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌