2017中国糖尿病指南解读

本次指南修订历程
指南修订专家会
• • 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
2017版指南重要变更
1. 纳入最新的中国人群研究证据
2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示
和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并 由心血管专科医师撰写相应章节 4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛
TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周)
＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) • 推荐以 ACEI 或 ARB 为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性β受体阻滞剂 (A)
2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗
• 风险评估方法如 ACC/AHA 的 10 年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率：
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
2型糖尿病综合控制目标
2013年版
检测指标
血糖*(mmol/L) 空腹 非空腹 HbA1c(%) 血压(mmHg) TC(mmol/L)
2017年版
目标值
4.4-7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜4.5
HDL-C (mmol/L)
男 性
女 性
＞1.0
＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
(Gestational Diabetes Mellitus,
GDM)
妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
妊娠期显性糖尿病
(Overt Diabetes Mellitus, ODM)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)
2017年版
中华医学会糖尿病学分会 贾伟平
我国指南的发展历程
2007年版 2003年版
2010年版
2013年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨 2013年版 • 初步收集中国人群临床证据 • 使指南的体例更符合临床指南的要求 2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展 2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
尿病史小于10年
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低， 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级
LDL-C
mmol/L
非HDL-C
mmol/L
极高危
高危 中危
<1.8
<2.6 <3.4
<2.6
<3.4 <4.1
2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗
2017年版
• 目标<130/80 mmHg (A)
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值 (A) • >120/80mmHg 启动生活方式干预 (B) • ≥140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥160/100 mmHg或者
高于目标值 20/10mmHg 应立即启
素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和
注射类药物，方便基层医生
2017版指南重要变更
5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确
6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用
HbA1c诊断标准
7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南
8. 重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章
既往已知糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女百度文库：6.1%
4.0%
男性：3.9% 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准

Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
• 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，
高危风险者的年龄范围由 2013年版本的>50岁的男性 或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性
糖尿病慢性并发症：CKD
• 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 • 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像学检查异常 • 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 CKD分期 1期（G1） 2期（G2） 3a期（G3a） 3b期（G3b） 4期（G4） 5期（G5） 肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降 eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降 eGFR重度下降 肾衰竭 eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1] ≥90 60~89 45~59 30~45 15~29 ＜15或透析
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
糖尿病的特殊情况——妊娠
2013年版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
2017年版 妊娠合并高血糖状态
妊娠期糖尿病
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖 尿病，尤其存在其他心血管风 慎选适应证 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血压中的两项
代谢手术的管理
术前筛选及评估
• 内科医生进行筛选和术前评估
代谢手术治疗
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科 医师 • 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g • 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
术后管理
术后随访
• 终身随访
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况， 适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以 使 LDL-C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作 为替代目标 (B) 部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将 其LDL-C从基线值降低30%左右 (A)
SGLT2抑制剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0%
单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺
脲类药物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 常见：生殖泌尿道感染
其他作用
不良反应
罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患
糖尿病慢性并发症：CKD
2013年版
• 控制高血压 : 降压药物首选 ACEI 或 ARB ，血压控制不佳者可加用 其他降压药物 • 控制蛋白尿 : 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB • 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每 日 蛋 白 摄 入 量 为 0.8g/kg ；
2017年版
• 对伴高血压且UACR>300 mg/g
中国2型糖尿病流行病学

与 2010 年相比， 2013 年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
者），急性肾损伤，骨折
胰岛素常规治疗路径
2013年版 2017年版
胰岛素起始剂量
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3U/(kg· d)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，
根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
胰岛素短期强化治疗路径
2013年版 2017年版
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
可选适应证
BMI≥32 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
2017年版
BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
或 者 eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2 )
-1 的糖尿病患者，首选 ACEI
或ARB类药物治疗（A） • 对 伴 高 血 压 且 UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B） • 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约 0.8g/kg ，开始透析者蛋 白摄入量适当增加（B）
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层
危险等级 极高危 高危 定义 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史 无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危 险因素者
中危
无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖
eGFR下降者0.60.8g/kg
糖尿病慢性并发症：视网膜病变
强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网
膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF ）治疗结果
并不理想
新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜
病变和黄斑水肿
2型糖尿病高血糖治疗路径
口服降糖药分类
双胍类 • 减少肝脏 葡萄糖的 输出
磺脲类 格列奈 类
TZDs
α -糖苷 酶抑制 剂
DPP-4 抑制剂
SGLT2 抑制剂
• 促进胰岛 • 改善胰岛 • 延缓碳水 • 减少体内 • 抑制尿 素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡 肠道的消 的分解 萄糖的 化吸收 重吸收
2013年版
• 目标<140/80mmHg
部分年轻没有并发症的可将收缩压 <130mmHg • >120/80mmHg启动生活方式干预 • ≥140/90mmHg考虑启动药物治疗 • ≥160mmHg必须启动药物治疗 • 首选ACEI或ARB，通常需要多种药 物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案
也称妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)
老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议
2017年新增加了以下内容：
患者临床特点/ 健康状况 评估 合理的 HbA1c(%) 目标 空腹或餐 睡前血糖 前血糖 (mmol/L) (mmol/L) 血压 (mmHg) 血脂 使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或 不能耐受 使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或 不能耐受