市政工程竣工验收备案表(标准)
工程竣工验收备案表
工程竣工验收备案表1. 项目基本信息•项目名称：xxxx工程•项目位置：xxxx地区•建设单位：xxxx公司•设计单位：xxxx设计院•监理单位：xxxx监理公司•施工单位：xxxx施工公司•建设规模：xxxx2. 验收内容•建筑结构验收•建筑装饰装修验收•暖通空调验收•给排水与供水验收•电气与照明验收•消防设施验收•基础设施验收3. 验收人员•验收单位：xxxx验收组•验收人员：–主验收员：xxxx–副验收员：xxxx–观察员：xxxx4. 验收标准工程竣工验收按照《建设工程竣工验收规范》（GB 50300-XXXX）执行，根据具体工程特点和设计要求，结合国家相关标准和法规进行验收。
5. 验收过程5.1 准备工作•准备验收文件和资料，包括设计文件、施工图纸、技术规范、合同协议等；•通知各参与单位备案，安排验收时间；•确定验收人员，并通知相关单位。
5.2 验收准备•验收人员核对验收文件和资料；•检查工程竣工材料与验收材料是否一致；•核对施工过程中的变更、补充材料。
5.3 现场勘察•验收人员对工程现场进行全面勘察；•检查建筑结构的稳定性、安全性；•检查建筑装饰装修的质量和符合性；•检查暖通空调、给排水与供水、电气与照明、消防设施的工作情况。
5.4 抽样检查•验收人员根据抽样方案对工程进行抽样检查；•对抽样检查中发现的问题进行记录和整改要求。
5.5 验收意见•验收人员根据现场勘察和抽样检查，提出相应的验收意见；•验收意见包括验收合格、验收不合格以及需要整改的问题。
5.6 验收结论•根据现场勘察和抽样检查，验收人员形成最终的验收结论；•验收结论包括验收合格、验收不合格以及需要整改的问题。
6. 验收结论及问题整改•验收结论：xxxx工程经过验收合格；•问题整改：根据验收意见，施工单位需进行相应的问题整改，并提交整改报告。
7. 签署人建设单位（盖章）：__________ 日期：__________设计单位（盖章）：__________ 日期：__________监理单位（盖章）：__________ 日期：__________施工单位（盖章）：__________ 日期：__________。
市政工程竣工验收备案表标准范本
市政工程竣工验收备案表标准范本市政工程竣工验收备案是市政工程建设过程中的一个重要环节，它是对工程建设成果的全面检验和确认，也是保障工程质量和安全、维护公众利益的重要措施。
而市政工程竣工验收备案表则是这一环节中的关键文件，它记录了工程的基本信息、验收情况以及相关责任主体的意见等重要内容。
下面为您详细介绍市政工程竣工验收备案表的标准范本。
一、表头部分1、工程名称：应填写工程的全称，与工程规划许可证、施工许可证等文件上的名称一致。
2、工程地点：详细填写工程所在的地理位置，包括所属区域、街道、门牌号等。
3、工程规模：包括工程的占地面积、建筑面积、道路长度、桥梁跨度等主要指标。
4、结构类型：如道路的结构层类型、桥梁的结构形式等。
5、开工日期：实际的工程开工时间。
6、竣工日期：工程完成并通过竣工验收的时间。
7、工程造价：工程的总投资金额。
二、建设单位相关信息1、建设单位名称：填写建设单位的全称。
2、法定代表人：建设单位的法定代表人姓名。
3、联系电话：建设单位的联系电话。
三、勘察单位相关信息1、勘察单位名称：填写勘察单位的全称。
2、法定代表人：勘察单位的法定代表人姓名。
3、项目负责人：该工程项目的勘察负责人姓名。
4、联系电话：勘察单位的联系电话。
四、设计单位相关信息1、设计单位名称：填写设计单位的全称。
2、法定代表人：设计单位的法定代表人姓名。
3、项目负责人：该工程项目的设计负责人姓名。
4、联系电话：设计单位的联系电话。
五、施工单位相关信息1、施工单位名称：填写施工单位的全称。
2、法定代表人：施工单位的法定代表人姓名。
3、项目经理：该工程项目的项目经理姓名。
4、联系电话：施工单位的联系电话。
六、监理单位相关信息1、监理单位名称：填写监理单位的全称。
2、法定代表人：监理单位的法定代表人姓名。
3、项目总监：该工程项目的总监理工程师姓名。
4、联系电话：监理单位的联系电话。
七、工程竣工验收备案文件清单1、工程竣工验收报告：由建设单位组织编制，包括工程概况、验收组织、验收程序、验收内容、验收结论等。
房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表范本
（公章）
年 月 日
备案机关负责人
备案经手人
备注：建设工程竣工验收合格，交付使用，所发生的一切质量问题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位的经济赔偿。
备案机关处理意见：
（备案机关填写）
（公章）
年 月 日
20××年××月××日
施工许可证号
××××××××××××
施工图审查意见
合格
勘察单位名称
××××工程勘察有限公司
资质等级
工程勘察综合类×级
设计单位名称
××××建筑设计院
资质等级
建筑行业建筑工程×级
施工单位名称
××××建筑工程有限公司
资质等级
房屋建筑施工总承包×级
监理单位名称
××××工程建设监理公司
资质等级
房屋建筑×级
工程质量监督
机构名称
×××建设工程质量安全监督管理处
竣工验收意见
勘察
单位
意见
该工程已竣工验收合格，同意备案。
单位（项目）负责人：×××
（公章）
20××年××月××日
设计
单位
意见
该工程已竣工验收合格，同意备案。
单位（项目）负责人：×××
（公章）
20××年××月××日
施工
单位
意见
该工程已竣工验收合格，同意备案。
3、施工图设计文件审查意见；
4、单位工程质量综合验收文件；
5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；
6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用文件；
7、施工单位签署的工程质量书；
8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表
工程质量整改报告柞水县建设工程质量安全监督站:根据年月日本工程质量竣工验收会议提出的工程质量问题，各工程质量责任主体单位已整改完毕，现汇报如下:施工单位(签章)：年月日监理单位(签章)：年月日建设单位(签章): 年月日备案编号:年度房屋工程:ＦW()市政设施: SS（）房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：建设单位（章):陕西省住房和城乡建设厅印工程概况表 (一)责令改正通知书第号：在年月日对你单位提交的竣工验收备案资料的审查中，发现你单位有的违法行为,违反了第条的规定，现责令你单位于年月日前改正上述行为。
如未按期改正,将按照《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法》的规定，对你单位作出进一步处理.特此通知备案机关(印章）年月日单位工程质量竣工验收记录竣工验收备案申报竣工工程质量验收实施情况建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序.建设单位验收负责人签字表工程竣工验收分组人员签名表注:建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。
本表必须现场签署,由建设单位保存．竣工项目审查表（四）竣工项目审查表（三)备注:建设单位直接发包的,所有专业分承包单位应填写竣工验收审查表（二)建设工程竣工验收报告工程名称:建设单位(章)：陕西省住房和城乡建设厅印1、竣工验收报告由建设单位填写；2、竣工验收报告一式四份,字迹要清晰工整,建设单位、城建档案管理部门、备案机关、监督机构各存一份;３、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案；4、报告须经建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人签字，并加盖单位公章后方为有效；建设工程竣工验收条件１、完成建设工程设计和合同约定的各项内容;2、有完整的技术档案和施工管理资料,各专项验收应符合要求：3、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场检验报告,有关安全和功能的检测资料应完整。
市政工程竣工验收表格模板
1、质量管理到位，各参建单位质量责任制落实较好。
2、实物观感较好，满足结构安全及使用功能要求。
3、竣工资料能真实反映施工活动，齐全有效。
参加验收人员签字：
建筑工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
湖北省建设厅制
（一）
工程名称
工程地址
工程规模
工程类别
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表G5 编号：
单位（子单位）工程名称
施工单位
序号
项目
资 料 名 称
份 数
核查意见
核查人
1
通用部分
图纸会审、设计变更、洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
人
行
道
铺
装
工
程
原材料合格证/出厂检验报告(砂、石等)
4
原材料进场复检报告
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表G4 编号：
单位（子单位）工程名称
结构类型
施工单位
层 数
技术负责人
项目经理
建筑面积
项目技术负责人
开工日期
竣工日期
序
号
项 目
验 收 记 录
验 收 结 论
1
分部工程
共 分部，经检 分部
符合标准及设计要求 分部
2
质量控制资料核查
共 项，经审查符合要求 项，
经核定符合规范要求 项，
及主要功能抽查记录
表G6 编号：
单位（子单位）工程名称
施工单位
序号
武汉市市政工程竣工验收备案表(精)
市市政工程竣工验收备案表工程名称建设单位市建设委员会制对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明：1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。
工程地址是指已建成工程所在的位置。
2、工程规模包括工程量规模（如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm2……）和工作量规模（如工程造价XXX万元……）。
3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）……等。
4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构……等。
5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、容和组织形式，工程竣工验收意见等容。
6、施工单位的工程竣工报告应包括以下容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；（6）其他需要说明的问题。
8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下容：（1）工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。
9、对没有提交的文件需要作出说明。
10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。
工程竣工验收备案表注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。
市政工程验收表格
附表十四工程竣工验收条件审查表工程名称___________________________建设单位____________________________________年________月_________日说明1、本表由建设单位填写第一页，监督站填写第二页。
2、本表一式两份,一份留建设单位，一份留监督站。
3、验收组名单可根据实际情况另附表。
工程竣工验收条件审查表附表二十市政工程竣工验收报告工程名称__________________________建设单位__________________________________年_______月________日说明1、竣工验收报告由建设单位、验收组负责填写。
2、竣工验收报告一律用钢笔写,语言简练，字迹要清晰工整.3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案。
4、验收组名单如填写不下，可根据实际情况另附表。
5、报告须经建设、设计、施工、工程监督单位法定代表人或者项目负责人签字，并加盖单位公章后方为有效。
6、本报告一式六份,建设单位、监理单位、施工单位、城建档案管理部门、监督站、备案部门各一份。
附表二十一市政工程竣工报告工程名称___________________________施工单位（盖章)____________________________年________月________日说明1、本报告由施工单位负责填写，向建设单位提交。
2、填写要求内容真实,语言简练，字迹清楚.3、本表中“具备竣工验收条件情况”各项应全部符合有关规定，否则认为不具备竣工验收条件，不能申请竣工验收.4、本报告一式五份，施工单位、监理单位、建设单位、监督站、备案部门各一份.附表二十二监理单位工程质量评估报告工程名称____________________________ 监理单位（盖章）___________________________ _________年________月_________日说明1、本报告由监理单位负责填写，向建设单位提交.2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚.3、本报告一式四份，监理单位、建设单位、监督站、备案部门各一份。
新版市政工程施工与质量验收规范表格(分部分项、观感、质量控制资料等)
附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制。
市政工程竣工验收表格
备案机构处理意见：
（公章）
年 月 日
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表G5 编号：
单位（子单位）工程名称
施工单位
序号
项目
资 料 名 称
份 数
核查意见
核查人
1
通用部分
图纸会审、设计变更、洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
人
行
道
铺
装
工
程
原材料合格证/出厂检验报告(砂、石等)
4
原材料进场复检报告
6、单位工程质量综合验收文件；
7、施工单位签署的工程质量保修书；
8、法规、规章规定必须提供的其他文件；
9、备案机构规定应当提供的其他有关文件资料；
10、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》。
备
案
意
见
该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。
（公章）
年 月 日
备案机构负责人
备案经手人
注：质量评价为差的项目，应进行整改。
建筑工程竣工验收报告
工程名称：
建设单位：
湖 北 省 建 设 厅 制
工程名称
结构类型∕层数
建设单位
建 筑 面 积
施工单位
基 础 类 型
监理单位
工程总造价
项目经理
技术负责人
开工日期
年月日
竣工验收日期
工程完成
设计与合
同所约定
内容情况
已完成了设计图纸及施工合同所约定的全部施工内容。
共 项，
经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项
山西省工程竣工验收备案表(市政新)
11、 住宅质量保证书 12、 住宅使用说明书
《房屋建筑和市政基础设施工程竣工 验收备案管理办法》第五条（五）施工 单位签署的工程质量保修书；（六）法 规、规章规定必须提供的其他文件：住 宅工程还应当提交《住宅质量保证书》 和《住宅使用说明书》
1、关于加强住宅工程排烟排气道质量管 理的通知(第 446 号)五、各级建设行政 主管部门及质量监督机构应加强对排烟 排气道设计及质量的监督管理，不定期 对排烟排气道产品及安装质量进行检 查，对产品质量存在疑问的，及时取样 送有资质的检测机构进行检测，杜绝不 合格产品用于工程实体。对于将劣质排 气道用于工程的，该工程不得组织竣工 验收，备案机关不得办理竣工验收备案 手续。
山西省工程竣工验收备案表
工程名称 大同市阳光汽车城配套一路（阳光汽车城配 套二路～庞大西侧道路）道路建设工程
建设单位 大同市市政建设发展公司 （公章）
工程竣工验收备案表
工程名称
大同市阳光汽车城配套一路（阳光汽车 城配套二路～庞大西侧道路）道路建设
工程
工程地址
续表 大同市阳光汽车城
里程/面积
360m
资料及防水工程隐蔽验收记录。
的通知
四、加强对建筑工程室内环境质量的监督管 理。各级工程质量监督机构应将建筑工程室 内环境质量作为工程质量监督的重要内容之 一。在工程质量监督机构报送给工程竣工验 收备案机关的工程质量监督报告中，应包括 对建筑工程室内环境质量监督的结论性意 见。备案机关发现建筑工程室内环境质量不
13303522403 13834127034 18135263534 13934458795
监督部门
大同市建设工程质量监督站
张晋伟
13835246644
备案理由: 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案
市政工程竣工验收备案表标准范本
市政工程竣工验收备案表标准范本一、工程基本情况1、工程名称：＿____应填写工程的全称，确保名称准确、清晰，能够反映工程的主要内容和特征。
2、工程地点：＿____详细填写工程所在的具体位置，包括所在的城市、区域、街道、门牌号码等信息，以便准确定位工程位置。
3、工程规模：＿____描述工程的规模，如道路长度、桥梁跨度、排水管道长度、污水处理能力等，用具体的数值和单位进行表述。
4、工程造价：＿____填写工程的总投资金额，包括建筑安装工程费用、设备购置费用、其他费用等，并注明货币单位。
5、开工日期：＿____填写工程实际开始施工的日期，格式为年/月/日。
6、竣工日期：＿____填写工程实际完成并通过竣工验收的日期，格式为年/月/日。
7、建设单位：＿____填写工程的建设单位名称、地址、法定代表人、联系电话等信息。
8、勘察单位：＿____填写工程勘察单位的名称、地址、法定代表人、联系电话等信息。
9、设计单位：＿____填写工程设计单位的名称、地址、法定代表人、联系电话等信息。
10、施工单位：＿____填写工程施工单位的名称、地址、法定代表人、联系电话等信息。
11、监理单位：＿____填写工程监理单位的名称、地址、法定代表人、联系电话等信息。
二、工程竣工验收备案文件清单1、工程竣工验收报告工程概况：包括工程名称、地点、规模、结构形式、开竣工日期等。
验收组织与程序：说明验收的组织形式、参加人员、验收流程等。
工程质量验收情况：对工程各分部、分项工程的质量验收结果进行汇总和评价。
竣工验收结论：明确工程是否符合设计和规范要求，是否通过竣工验收。
2、工程施工许可证或开工报告提供工程施工许可证或开工报告的复印件，以证明工程的合法性和合规性。
3、施工图设计文件审查意见提供施工图设计文件审查机构出具的审查意见和审查合格书的复印件。
4、单位工程质量综合验收文件单位工程质量竣工验收记录：包括验收的基本情况、验收结论等。
质量控制资料核查记录：对工程质量控制资料的完整性、准确性进行核查的记录。
市政工程竣工验收备案表(标准范本)
编号：市政工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：日期：年月日工程竣工验收备案表注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。
对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明：1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。
工程地址是指已建成工程所在的位置。
2、工程规模包括工程量规模〔如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm2……〕和工作量规模〔如工程造价XXX万元……〕。
3、工程类别是指〔道路、桥梁、排水、给水〕……等。
4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构……等。
5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：〔1〕工程建设概况及完成主要工程量；〔2〕施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；〔3〕地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；〔4〕关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；〔5〕工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：〔1〕监理准入、现场监理组成及工作情况简介；〔2〕重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；〔3〕工程质量缺陷等问题的整改复查情况；〔4〕监理抽检〔实物和材料〕质量情况统计及汇总；〔5〕对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；〔6〕其他需要说明的问题。
8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：〔1〕工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；〔2〕设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；〔3〕对工程总体质量是否到达设计目标的评价。
房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表
竣工图
验收结论：
总监理工程师
(建设单位项目负责人)年月日
单位工程综合验收记录
表3
工程名称
结构类型
层数／
建筑面积
施工单位
技术
负责人
开工日期
年月日
项目经理
项目技术
负责人
竣工日期
年月日
序号
项目
验收单位检查记录
验收结论
1
分部工程验收情况
共分部，经查分部
符合标准及设计要求
2
见证检验测试
情况
地基与基础检验测试文件份
19
竣工图
电
气
安
装
工
程
20
图纸会审、变更设计及洽商记录
21
材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告
22
设备调试记录
23
绝缘接地、电阻测试记录
24
隐蔽工程检查验收记录
25
分项、分部工程验收记录
26
竣工图
质量保证资料审查记录
续表2
工程名称
施工单位
项目
序号
资料文件名称
份数
审查意见
通
风
与
空
调
工
程
27
图纸会审、变更设计及洽商记录
质量保证资料审查记录
表2
工程名称
施工单位
项目
序号
资料文件名称
份数
审查意见
建
筑
工
程
1
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
原材料出厂合格证及进场检(试)验报告
4
施工试验（含有见证取样）报告
(申请表)房屋市政工程竣工验收备案(含人防、档案、消防)
施工过程中消防设施检测情况（若有）
（公章）
项目负责人签名：年月日
备注：本申请表相关要素和材料已纳入工程建设项目竣工验收阶段“一张表单”的，无需重复填写和提交。
消防
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
审查合格日期
建筑名称
结构
类型
使用
性质
耐火
等级
层 数
高度
（m）
长度
（m）
占地
面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
（可自行增加行数）
□装饰装修
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
装修所在层数
（公章）
项目负责人签名： 年 月 日
施工单位意见
工程施工情况
该工程已根据施工要求及合同规定施工完毕。符合设计要求及施工规范规定。经竣工验收，验收合格。同意通过竣工验收。（参考样本）
施工总承包单位（公章） 消防施工专业分包单位（公章）
项目负责人签名： 项目负责人签名：
年 月 日 年 月 日
监理单位意见
1.文件材料 卷
2.竣工图纸 卷
3.声像档案光盘 张
（照 片 张，视 频 分钟）
4.电子文件光盘 张
（图纸光盘 张，测绘光盘 张）
二、有关单位及人员基本信息
勘察单位
名称
项目负责人
（姓名、身份证号）
资质
等级
设计单位
（可自行增加行数分类列出）
名称
法定代表人
（姓名、身份证号）
资质
等级
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编号：
市政工程竣工验收
备
案
表
工程名称：
建设单位：
日期：年月日
工程竣工验收备案表
注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；
2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。
对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明：
1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。
工程地址是指已建成工程所在的位置。
2、工程规模包括工程量规模（如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm2……）和工作量规模（如工程造价XXX万元……）。
3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）……等。
4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构……等。
5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；（6）其他需要说明的问题。
8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：（1）工程主体功能主要
设计指标值及采用的设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。
9、对没有提交的文件需要作出说明。
10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。