腰椎间盘突出症临床分型与治疗要求

概况
3、腰椎间盘突出症的中医认识
椎间盘突出症
属于中医“腰痛症”、
“痹症”、“痿证”的
范畴。《素问·逆调
论》曰：“营气虚则
不仁，卫气虚则不
用，营卫俱虚，则
不仁而不用。”肝肾
不足，气血两虚，
邪气深伏，治当搜
风祛湿，以止痹痛；
益肝肾，补
气血，扶正祛邪。
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘 与神经根 的关系
临床表现
7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈， 使硬膜囊向头侧移 动，牵张作用使神 经根受压加剧，而 引起受累的神经痛 者为阳性。
临床表现
8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5、 S1神经根受压。
膝反射
跟腱反射
临床表现
9、皮肤感觉异常 突出的腰 椎间盘压迫神经根会出现相应 的神经所支配区域皮肤感觉减 退或麻木。 10、肌力减弱 L3/L4椎间盘 突出，股神经受累时，股四头 肌肌力减弱，肌肉萎缩； L4/L5椎间盘突出，坐骨神经 受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突 出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背 伸肌群萎缩。
变。
腰椎间盘突出症概念
2、发病率
概况
多发于青壮年体力劳动 者，农村基层地区发病率 较高， 发病年龄 20~40岁， 男性多于女 性，约6~8：1。 在我国腰腿痛门 诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰 腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的 发病率正在逐年增高。
临床表现
5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧 直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛， 表明有椎间盘较大的中央型突出或 为腋下型突出，肩上型突出常呈阳 性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部 椎间盘突出症的阳性体征。患者俯 卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀 部，后伸髋关节，则L2-L4神经根 张力增加，股神经受牵拉，患者感 觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳 性。
解剖结构
腰 椎 解 剖 结 构
腰椎间盘突出症的相关解剖
解剖结构
2、腰椎间盘的结构
髓核 纤维环
解剖结构
棘突
髓核 纤维环
解剖结构
3、韧带
a.前纵韧带：限制脊柱过 伸 b.后纵韧带：限制脊柱过 屈 c.黄韧带：协助围成椎管， 限过屈 d.棘间韧带 e.棘上韧带 f.横突间韧带
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
临床表现
根据体征推算椎间盘突出的部位
感觉
第5腰椎、第1骶椎 第4、5腰椎间隙
间隙
（腰5神经根）
（骶1神经根）
小腿后侧改变
小腿外侧改变
第3、4腰椎间隙 （腰4神经根）
大腿前部改变
运动 反射
踝趾屈力减弱
踝背伸力及拇趾背 伸力减弱
伸膝力量减弱
踝反射减弱或消失 膝、踝反射均存在 膝跳射减弱或消失
1、病因
临床表现
5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。 有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经， 出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区 麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小 腿水肿等。
二、体征
1、腰部畸形
由于髓核向 后突出，腰部 被动前屈可缓 解神经根所受 的压迫，腰椎 侧屈发生较晚。
由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/ 骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在 椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压 迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如 突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下 一条神经根，使两条神经根同时受压。
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
病因病机
（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、 韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰 骶部持续震动），风寒侵袭。 （3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、 妊娠等。 （4）精神心理社会。
2、病机
病因病机
机械性刺激
化学性无菌性炎症
（压迫、牵张）
自身免疫反应
＼
／ ( 髓核突出）
神经根内损伤
（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）
临床表现
一、症状
1、腰痛 腰间盘突出症的常见 症状，也是早期症状，以持续 性钝痛为多见，也有腰痛急性 发作，呈痉挛性剧痛，难以活 动，各种活动均受影响。
2、坐骨神经痛 由于50%的腰 椎间盘突出症发生在L4/L5及 L5/S1椎间隙，故多有坐骨神 经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐 加重，呈发射痛
临床表现
3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出 的腰椎间盘可压迫2、3、4 神经根，导致支配区域疼痛。
临床表现
4、间歇性破行 由于腰及 下肢的疼痛及麻木突然加 重所致。多出现在腰椎间 盘突出症继发腰椎管狭窄， 或原发性腰椎管狭窄的表 现。行走时腰椎管内受阻 的丛静脉逐渐扩张，加重 了对神经根的压迫，引起 缺氧而引起。
诊断及鉴别诊断
3、肌电图检查
根据异常肌电图的分 布范围可断定受损的神经 根及其对肌肉的影响程度。 L4/5椎间盘突出，主要累 及腓骨长肌和胫前肌， L5/S1椎间盘突出，主要 累及腓肠肌内侧头和外侧 头；L4/5椎间盘突出累及 的肌肉比较多，股四头肌 可出现异常电位。
↓
神经功能改变
／
＼
神经功能减低
神经根痛敏－疼痛
(肌肉无力、感觉障碍）
（异位冲动）
病因病机
急性损伤：
负重时
间盘受力不均
扭、挫、闪
源自文库
纤维环破裂
盘内压力过大
神经痛症状 刺激、压迫脊神经或脊髓 髓核突出
病因病机
慢性劳损：
久坐、缺少运动
加重间盘及周 围韧带退变
间盘突出
水充
肿血
神经痛症状
神经根受刺激或压迫
病因病机
临床表现
临床表现
2、活动受限 急性期因保护性腰 肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢 性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈 受限明显，强制弯曲时加重放射痛。
3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射 痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压 痛点对诊断定位有重要意义。
临床表现
4、直腿抬高试 验及加强试验阳 性 直腿抬高30 度以下为强阳性， 40~50度为中等 阳性，60度以上 为弱阳性。
腰椎间盘突出症的临床分型与 治疗要求
腰椎间盘突出症： 发病率高
诊断和治疗上 鱼龙混杂
1983年 Denis提出 脊柱三柱理 论： 前柱(A )椎体
和椎间盘的前
2/3
中柱(M)椎体
和椎间盘的后
1/3
后柱(P)关节突
后方的椎弓，包 括椎板、横突、 棘突
脊柱三柱理论
腰椎间盘突出症
又称腰椎间盘纤维环破 裂髓核突出症。是在椎 间盘发生退行变之后， 在外力的作用下，使纤 维环破裂髓核突出，化 学性刺激和机械性压迫 相应的神经根、脊髓或 血管等组织而出现一系 列腰痛并常伴坐骨神经 痛等临床症状的一种病