北京鼻咽癌的常规放疗指引

瑞典语:Tack
手术治疗：
放疗后鼻咽局部复发的手术切除 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
单个残存：局部淋巴结切除术 多个残存：功能性颈清扫
鼻咽癌放射治疗原则（医科院肿瘤医院）
早期（Ⅰ、Ⅱ期）：
单纯外照射 外照射+腔内近距离治疗
晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：
同步放、化疗
PDD 30mg/m2，weekly Taxol 30-60mg，weekly
国际辐射单位及测量委员会 ICRU
第29号第50号报告中规定
PTV：计划靶区（planning target volume）
✓ 计划靶区包括：
✓ 临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV） ✓ 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差 ✓ 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围
✓ 以确保CTV得到规定的治疗剂量 ✓ 计划靶区决定照射野的大小
CTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0） 30F 5F/w 总剂量：54~60Gy/7w
鼻咽癌放疗靶区的确定
靶
区
GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、
CTV1 蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）
CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）
咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：
外照射加量
常规外照射 IMRT 立体定向放疗
组织间插植近距离治疗
鼻咽癌残存灶的处理
颈部淋巴结残存：
单个淋巴结残存：
观察2个月后行局部手术切除 局部组织间插植补量
多个淋巴结残存：
观察2个月后行同侧功能性颈清扫
鼻咽癌常规放疗流程
选选 体
择 适 当
如有残存：决定进一步处理方法
鼻咽癌放疗后的随诊
随诊频率：
首次随诊：根据不同情况可在1-3个月
原发灶残存：放疗结束后1个月复诊 颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊
2年内：每3个月随诊一次 2-5年内：每6个月随诊一次 5年后：每12个月随诊一次 3年内最好不拔牙 练习张口：并告知方法
择 适
位 固
的当 定
体的 ︵
位 （ 仰 卧
头 枕
U 形 或
位
头
）
颈
肩
面
罩
︶
鼻咽癌常规放疗流程
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（全束）
鼻 咽 癌 模 拟 定 位 片
加 速 器 射 野 验 证 片
鼻咽癌常规放疗流程
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（半束）
鼻咽癌常规放疗流程
剂量计算
Shaper 整体铅模
全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点117%。
半束和全束放疗时脑受照体积示意图 (虚线：全束照射，实线：半束照射)
两种照射方法脑受量各参数比较
观察指标
最小剂量(%） 最大剂量（%） 中位剂量（%） 平均剂量（%） D25%（%） V75%（%） 破裂孔剂量（%）
半束照射
0.52±0.26 103.28±2.32 7.15±3.14 9.75±1.67 11.20±1.23 2.00±1.05 96.00±1.00
肿瘤区（GTV）的确定
当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区 确定肿瘤区的意义：
对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量， 使肿瘤得以控制 便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响
国际辐射单位及测量委员会 ICRU
第29号第50号报告中规定
CTV：临床靶区（clinical target volume）
全束照射
0.69±0.11 104.03±2.46 7.45±2.95 9.92±1.18 11.70±0.48 2.50±1.18 96.81±1.67
P值
0.022 0.112 0.708 0.660 0.244 0.052 0.075
鼻咽癌残存灶的处理
鼻咽腔内残存：
腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F
鼻咽癌的推荐靶区
临床分期
CTV1
CTV2
T1-2N0 P + IN + CN (Ⅱ，RPLN)
IN + CN(Ⅲ-Ⅴ)
P + IN (Ⅰ- Ⅴ, RPLN) + CN (Ⅰ-Ⅱ, T3-4N+ Ⅴ, RPLN)
N3 P + IN + CN (Ⅰ-Ⅴ，RPLN)
CN (Ⅲ-Ⅳ)
鼻咽癌照射野的设计
鼻咽癌照射野的设计
按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶 （GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围
根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以 上的临床靶区的情况
肿瘤区和临床靶区的特点
是根据临床检查和结合静态影像（如：CT、 MRI、PET）确定的 不考虑器官的运动和治疗过程的误差 与所采用的内、外照射方式无关
MLC
实施治疗
与模拟定 位片比对
治疗机 EPID/射野验证胶片
鼻咽癌放疗前的准备
病史：
临床表现：七大症状，三大体征 体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查
特殊检查：
间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查 活检
影像学检查：
头颈部CT / MRI 胸片、颈腹部超声、骨ECT
耳前野的剂量分布
耳 前 野
+ 全 颈 切 线
面颈野缩野后+后颈电子束
鼻咽癌颈部照射野的设计
❖ 颈淋巴结＞7cm ❖ 中、下颈，锁骨上淋巴结转移 ❖ 颈部有手术史 ❖ 皮肤受侵 ❖ Ⅵ区淋巴结转移
半束和全束照射技术相邻野处的剂量
半束照射时
全束照射时
半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点28%
化验室检查：
血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA） 血项、血生化、肝功能
分期及详细描述肿瘤大小和部位 口腔处理
鼻咽癌放疗中注意事项
每周应进行：
肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结） 急性副反应的评价
放疗反应：RTOG分级标准 化疗反应：WHO分级标准
血象监测 营养摄入的监测
CT/MRI在鼻咽癌诊断治疗中的价值
诊断 肿瘤侵犯范围的确定（靶区的确定） 分期 2D/3D治疗计划设计 疗效评价 随诊
鼻咽癌的治疗
放疗：为主要治疗手段
常规外照射 计划性外照射野+腔内治疗 立体定向放疗 3D-CRT/IMRT
放疗+化疗：
诱导化疗 辅助化疗 同步放化疗
鼻咽癌IMRT剂量规定（医科院肿瘤医院）
处方剂量: 是指包绕至少95%的PTV的最低剂量
PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20% PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
危及器官限量（医科院肿瘤医院）
脑干 脊髓 视交叉（1.50.5cm） 颞颌关节（左右） 腮腺（左右）
放疗中期评价
在DT50Gy时应进行疗中疗效评价
临床检查
体检 间接鼻咽镜 光导纤维鼻咽镜
增强CT/MRI 颈部彩超
疗效评价标准：WHO/RESIST 疗中评价的意义：
对肿瘤的放疗敏感性进行评价 作为缩野的依据 及时调整治疗计划
疗终评价
最终疗效评价 急性副反应评价
放疗副反应 化疗副反应
45Gy 40Gy
54Gy
50Gy 50%的体积受照射量 <30～35Gy
鼻咽癌IMRT剂量处方（医科院肿瘤医院）
GTV： 2.2Gy/F（2.1~2.3） 30F 5F/w 总剂量：63~69Gy/7w
CTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1） 30F 5F/w 总剂量：60~63Gy/7w
大淋巴结+热疗
鼻咽癌放疗靶区的确定
国际辐射单位及测量委员会 ICRU
第29号第50号报告中规定
GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）
指Βιβλιοθήκη Baidu瘤的临床灶
为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊 断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围
包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶