腹内压

Curr Opin Crit Care 2005; 11:333
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IAH / ACS 与患者生存率
Mixed Med-Surg population
IAH
predicted mortality
IAH > 12 mortality 38.8% No IAH - mortality: 22.2%
Ó ¼ + + + + +
µ ½
Í µ
+ + + + +
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ACS对重要器官系统的影响
GASTROINTESTINAL Celiac blood flow SMA blood flow Mucosal blood flow pHi RENAL Urinary output Renal blood flow GFR HEPATIC Portal blood flow Mitochondrial function Lactate clearance ABDOMINAL WALL Compliance
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危险因素
①腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高； 一期腹部筋膜闭合术(abdominal surgery with primary fascial closure)；大面积创伤／烧伤；高体重指数(BMI)和中央型肥 胖。 ②胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。 ③腹腔内容物增加：腹腔积血／积气、腹水、肝功能不全。
Pickhardt, AJR 1999
Note that abdomen is round, not oval
Retroperitoneal hemorrhage Flattened Inferior Vena Cava
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病理生理之CNS
腹内高压可增高颅内压，降低脑灌流压。
ACS是IAP持续或反复升高过程的一部分，ACS和IAH 是动态过程的两个不同阶段。根据不同的IAP，IAH可分为： l 级 ：IAP为12~15mmHg II级 ：IAP为16~20mmHg III级：lAP为2l~25mmHg IV级：IAP>25mmHg
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腹内压测定
膀胱测压法的操作标准：
患者应仰卧和腹肌松弛．排空膀胱内尿液后注 入 25 mL 无菌生理盐水，以腋中线为“ 0” 点，在呼 气末测定和以mmHg(水柱高度即代表腹内压)为单位。
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诊断
1 .有引起腹内压增高的病因及危险因素。
2 .腹部高度膨隆、腹壁高度紧张；呼吸率上升，吸气压峰值上 升＞8.34kPa(85cmH20)，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿 药无效等表现。 3 .膀胱测压大于20mmHg。
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表 腹内压增高后的生理学改变
ö Ô Ö Ð Ð Ø Ï Â É ö È « Ð Ä ¾ ² É ö É ö ¸ ¹ Ð ¾ Ä ²  ö Ñ ¹ ¤Ç Ä » Ä Ú Ñ ¹ » ¾ Ç ²  ö Ñ ¹ ²  ¾ ö Ñ ¹ í Ñ É ª ¹ Ü × è ¦ Á Å ³ ö Á ¿ ö » Â Ø Á ÷ ª Á Ñ ÷º Í Æ ä ü Ë Ä Ú Ô à Ñ ª Á ÷ ¡ Ç Ð ò Â Ë ¹ ý Ê Â Ú Ë ± ³ Ð Ð Ô

2.镇静和止痛
理论上能降低IAP。目前尚无足够证据。

3.神经肌肉阻滞剂
对轻至中度IAH患者，可考虑短时试用神经肌肉阻滞剂(Grade 2C)。
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治疗

4.体位
重度IAH或ACS患者，应考虑到体位有潜在增加IAP的作用(Grade 2C)。

5.胃肠减压和促动力药物
流行病学资料
Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
Abdominal Total MICU SICU pressure: Prevalence prevalence prevalence IAP > 12 58.8% 54.4% 65% IAP > 15 IAP > 20
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流行病学资料
Abdominal Total Medical Surgical pressure: Prevalence prevalence prevalence IAP > 12 58% 52.1% 67% IAP > 15 IAP > 20
plus organ failure * These data are for ALL sepsis patients. MUCH higher if you look only at major fluid resuscitation.
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治疗

7.利尿剂和血液滤过治疗
有报道用于治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道；血液动力学稳定者也可利 尿剂联疗研究。

8.经皮插管腹腔减压治疗
B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAH／ACS导 致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、脓肿或积血等 表现为症状的IAH／ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。
Efstathiou et al, Intensive Care Med 2005;31 supp1 1: S183 Abs 703
29% 6%
27.6% 9.3%
25.2% 4.1%
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病因
任何引起腹腔内压力升高的因素均可能引起ACS：
★腹腔内容物体积增加（最常见）
PEEP
PIP
Thoracic cage Compliance pressure
Intracardiac pressure
Changing Ventricular compliance, Valvular disease Intra-abdominal pressure
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★腹膜后体积增加
★腹部外来挤压
★不适当复苏 ★凝血功能障碍及其他性质的出血 ★严重污染及感染
Ertel W et al. Crit Care Med,2000
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病理生理之心血管
腔静脉、门 静脉受压
上、下腔 静脉回流 心脏前负荷
胸腔压力
心脏受压、舒 张末容积减小
鼻胃管和／或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃 肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降lAP治疗带来新希望。但鉴于 迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。

6.液体复苏
过量液体输入为IAH／ACS的独立评估因素和继发性ACS的重要病 因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液 (Grade lB)；对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继 发性ACS(Grade lC)。
CI、IAP、WP的关系
Ridings, et al 1995
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病理生理之腹腔脏器
腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。
★肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的肾脏、肺
脏及心血管症状之前即有损害的迹象。
★腹内压升高除减少动脉血流外，直接压迫肠系膜静脉、门
心脏后负荷
HR CO
IAH
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Pressure on catheter tip
Pleural Pressure Lung compliance pressure
Volume in vesse
Catheter PA
Airway resistance pressure
★腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) :指持续
或反复的IAP病理性升高(≥12mmHg)
★危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5~7 mmHg
（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）
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IAH分级：
Pickhardt, AJR 1999
Note that abdomen is oval, not round
Inferior Vena Cava
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ACS时的腹部CT:肾脏受压
Kidneys are compressed , patient is anuric
静脉，造成静脉高压及肠道水肿，进一步升高腹内压，导致 恶性循环，致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受 损，发生细菌易位。
★腹内压继续升高可导致肠坏死，坏死部位常在回肠和右半
结肠，此种坏死常无动脉血栓形成证据。
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正常腹部CT
Normal kidney
Malbrain, Crit Care Med, 2005
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腹内压测定
直接方法 ： 历史记载有用金属套管或针直接插 入腹腔 并连接 在水柱 管进行 测压的 。 Robinson 等在实验中取腹腔内导管连接 至压力转换器进行测压。近期在腹腔镜 手术中，所用的电子充气器附有连续测 压的装置。
腹腔间隔室综合征
（abdominal compartment syndrome，ACS）
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定义
★ ACS:腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出
现持续升高且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压 （abdominal perfusion pressure，APP）≤60mmHg)， 并伴新的器官功能障碍/衰竭（各种原因）
④毛细血管渗漏／输液：见于酸中毒(pH<7．2)；低血压；低温 (<33℃)；大量输血；凝血功能障碍；大量输液；胰腺炎；少 尿；败血症；大面积烧伤／创伤。
危险因素存在时即监测腹内压
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治疗

1.腹腔灌注压(APP）（平均动脉压-腹内压）
APP≧60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值；持续IAH和不 能维持APP ≧ 60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭。 建议IAH／ACS患者的APP应维持于50～60 mmHg(Grade 1C)。
CENTRAL NERVOUS SYSTEM Intracranial pressure Cerebral perfusion pressure CARDIAC Hypovolemia Cardiac output Venous return PCWP and CVP SVR PULMONARY Intrathoracic pressure Airway pressures Compliance PaO2 PaCO2
plus organ failure
28.9% 8.2%
29.8% 10.5%
27.5% 5.0%
*These data are for ALL ICU patients. MUCH higher if you use a protocol to select high risk patients.
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腹内压测定
间接方法：
通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力，相 对无创、安全和易行，且与直接测压具有良好相关 性，包括膀胱测压法、胃内测压法和下腔静脉压测 定等，其中膀胱测压法因简便价廉而最为常用。
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ACS分类
原发性ACS： 常需早期手术或介入放射治疗的腹腔盆腔区域内创伤或 疾病所致的ACS。 继发性ACS： 源于非腹腔盆腔区域疾病所致的ACS。 复发性ACS： 随先前原发性或继发性ACS手术或药物治疗好转后，再 次发生的ACS。
（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）
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