降压药、调脂药基础知识

降压药、调脂药基础知识

第23届欧洲高血压大会（ESH2013)中提到：

对一级高血压低危患者而言，推荐在启用药物治疗之前，应该先进行生活方式干预来降低血压。

新的治疗指南取消了对高危患者积极进行治疗的推荐，将几乎所有患者的收缩压目标值改为＜140mmHg,在老年人当中则更为保守。对正常血压高值患者，新指南并不推荐药物治疗，并进一步确认降压治疗的获益主要归因于降压本身。

新指南还对白大衣高血压、隐匿性高血压、顽固性高血压、卒中后高血压、心梗后高血压、妊娠高血压等19种特殊临床情况下的高血压进行了非常详细的推荐。

联合治疗，意味着很多时候，我们需要不同的联合方案。

指南说可以首先使用五类药物中的任何一种，而且也没有将这些药物排序。

总体上，ACEI、利尿剂和Ca通道阻滞剂是一线药物。

关于联合用药，指南的确之处许多情况下联合用药应包括ACEI 或者ARB。而利尿剂和Ca通道阻滞剂对预防卒中效果最好。

ARB药物缬沙坦有独特的降压外效应，能全面干预心血管事件，具有较好的长效性，可以降压、改善糖代谢、预防房颤，对卒中也有一定预防作用。

新指南强调了，固定复方制剂的优势就是依从性好。

调脂药物联合应用（北大人民医院心脏中心）他汀类联合贝特类

他汀类联合贝特类最为常用。

研究显示，与单用辛伐他汀相比，加用非诺贝特使胆固醇Tc、甘油三脂Tg显著下降，按降低LDL-C方面无统计学差异。同时，肌病肌炎或横纹肌溶解等不良事件发生率相同。

二者合用尤其是他汀类用量大时不良反应的发生机会更大，与菲诺贝特相比，吉非贝齐与他汀药物（西利伐他汀除外）连用横纹肌溶剂的机率＞15倍。

研究表明：贝特类，特别是菲诺贝特由于发生肌源性疾病的概率小，与他汀类药物合用对于代谢综合征与糖尿病患者常见的动脉粥样硬化性血脂异常有显著疗效。

开始合用时宜都用小剂量，早上服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物。

避开吉非贝齐选择相对安全的贝特类药物。并应避免合用大环内酯类抗菌素、抗真菌药、环孢素、胺碘酮等

他汀类联合烟酸类

烟酸类与他汀类药物联合应用，可以获得协同和增强的调脂效果。而且，特别适合高Tc合并低HDL-C或高Tg患者。因为这种组合可以升高HDL-C，具体研究表明，辛伐他汀联合烟酸治疗组血浆HDL-C水平升高26%，LDL-C水平降低42%，冠状动脉狭窄程度降低0.4%

联合应用他汀类和烟酸缓释剂的患者仍有6%患者因难以耐受面部潮红而停药。

烟酸增加了他汀类药物的生物利用度，有增加疾病的风险，治疗中需要检测肝酶、肌酶。

而且联合用药与单用他汀类药物比较，有升高血糖的风险，所以还需要注意检测血糖。

他汀类联合依折麦布

他汀类合用依折麦布适用于经合理饮食控制和常规剂量他汀治疗后Tc水平仍较高的高危和极高危患者，需降低LDL-C的幅度≥50%的患者。特别是纯合子型家族性高Tc血症患者。

依折麦布是目前已经上市的唯一选择性Tc吸收抑制剂。

目前调脂药物及其作用特点

他汀类药物

主要降低LDL-C和Tc，并有一定程度降低Tg作用，但可能需要高剂量。

他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，主要不良反应是肝酶升高和肌病，活动性和慢性肝炎患者禁用。阿托伐他汀用于肾功不全患者无需调整剂量，CCr＜30ml/min时禁用瑞舒伐他汀，辛伐他汀使用时则需谨慎。

苯氧乙酸类（贝特类）药物

主要经肾排泄，非诺贝特禁用于严重肾功不全者。不良反应中胃肠道反应较常见，偶有嗜酸性粒细胞增多、肌肉疼痛、ALT 增高等，可增加胆石症发生率。

烟酸类药物

烟酸类药物属于B族维生素。降低Tg的作用比降低Tc 的作用更强。不良反应主要是肝毒性、高尿酸血症和升高血糖。其次还有面部潮红、皮肤瘙痒和胃部不适。

烟酸类药物禁用于慢性肝病和严重痛风者

胆酸隔置剂

属于阴离子交换树脂。禁用于家族性异常β-脂蛋白血症，有升高Tg的倾向，故禁用于Tg＞4.5mmol/L的患者,Tg＞2.3mmol/L的患者相对禁忌。

具体药物有考来烯胺（消胆胺）、考来替铂（降胆宁），不

良反应明显，临床少用。

胆固醇吸收抑制剂

目前上市的是依折麦布。与他汀类、贝特类药物无相互作用，因而可合用增强疗效。老年、轻度肝功不全、轻、中、重度肾功不全患者均不需要调整剂量。

其他调脂药

如普罗布考，主要适用于高Tc血症，特别是纯合子型家族性高Tc血症。

一般情况下，我们希望糖尿病患者LDL-C＜2.6mmol/L，存在冠心病史则希望＜1.8mmol/L。

2型糖尿病患者中，正常或微量白蛋白尿时期治疗的目标就是干预高血压、高血糖、吸烟及可能存在的血脂异常。

他汀类药物可使心血管获益，虽然不是完美无缺，但其心血管获益远远大于其微乎其微并有待进一步证实的不利影响。