脐动脉的 SD 值的临床意义

脐动脉的 S/D 值为外周血管阻力的指标。正常妊娠时随着月份的增加， S/D 值呈递减性下降，妊娠晚期胎盘逐渐成熟绒毛血管逐渐增多，胎盘血管床阻力下降血流量随之增加， S/D 值逐渐下降以供应胎儿更多的血液 。
妊娠晚期S/D值<3为正常，S/D比值增高，表示高阻力合并高压率。
脐动脉阻力增加促使胎儿处于低血、低压状态，分娩时随着子宫阵缩加剧，短暂性缺血、缺氧使胎儿缺氧状况进一步加重，胎儿窘迫发生率随之增加，



脐动脉血流检测技术及其临床应用
Fitzgerald和Drrmn在1997年首次成功的记录胎儿脐动脉血流信号（fetal umbilicalartery tlow signal），这一技术为了解胎儿-胎盘循环的血液动力学改变提供了一种简便、有效、可重复、无创伤的检测方法，对于高危妊娠的监测及围产儿结局的预测有重要作用，是其它产前检测方法所不能代替的。
一、脐动脉血流检测的基本问题：
（一）多普勒效应：
多普勒效应是自然界普遍存在的一种现象，由奥地利天体物理学家多普勒在1842年观察首次发现的，当一个波源与一个物体发生相对运动时，该物体的反射波的波长和频率会发生变化,被称为多普勒效应。也就是说，当A物体向与发生相对运动的B 物体发射一束频率为Po波长的能量波时B物体所接受并反射的能量波的频率将发生改变，这种发射频率与接受频率之间的改变称为频移，频移的大小与入射频率、波形传播速度、物体运动的速度及方向有关。当A物体远离B物体时，B物体接受的能量波的波长增长频率下降，在日常生活中的一个典型例子是：当汽车沿着道路从站立的人旁边飞速行驶过时，人的耳朵可以感受到汽车笛声（频率）的改变，多普勒效应的公式如下: fo=2fovos?; 其中： fo：频移; fo：入射波频率 ; v：物体运动的速度; c：波的传播速度; ?:波的方向与物体运动之间的夹角； 因此，应用多普勒超声仪可以测量心脏或血管的血流速度
（二）脐动脉血流速度波形分析
1、血管中血流速度的分布：在血管内部的血流速度有一个较大的分布范围，管壁处为最小，血管轴心处最大，其间各处速度均不同。因此在某一个时刻血管内血流的速度是从最小值到最大值之间连续数据的集合。该集合的带宽由血管横截面积的大小和取样容积的大小以及相对位置等决定。
2、频谱上各参数的物理意义：当对血流进行取样时，由于含有许多红细胞，每个红细胞的速度不同而会产生无数个频移，因此返回探头的超声多普勒信号不是一个单频信号，而是不同频率混合的复杂信号。我们把这些信号经过一定的处理以频谱显示出来，也就是我们看到的波形。横轴

代表时间，纵轴代表频移（或速度），中间水平线代表基线。在基线上面的频移为正，表示血流方向朝着换能器；在基线下面的频移为负，表示血流方向远离换能器。在仪器上的上、下频移可以互换。频谱的幅度表示红细胞或血流速度的大小，并以辉度表示某一时刻取样容积内速度相同的红细胞数目多，辉度大（亮）：速度相同的红细胞数目少，辉度小（暗）。血流最大速度随时间变化的曲线就是血流速度波形的包罗线。
(三)脐动脉血流检测的观察指标：
1、S/D比值：为收缩期末最大血流速度与舒张期最大血流速度的缩写。它体现了在心动周期中血流速度变化的振幅，特别是心脏舒张期内血流速度减速度。在心脏舒期，血流主要受循环末梢阻抗的的作用而作减速运动，循环末梢阻抗越大血流减幅也越大，因此S/D比值将明显升高。S/D比值体现了被测动脉远端循环末梢阻抗。当循环末梢阻抗上升时，S/D比值表现为升高。由于S值直接受心脏泵血功能控制，因此S/D比值也通体现了由于心功能不良而致的相对性末梢循环阻抗增高。无论循环末梢阻抗绝对或相对增高，末梢循环的血液灌注量均减少。当末梢循环急剧升高时，可使舒张末期最大血流速度与收缩期末最大血流速度的方向相反，形成高阻抗循环模式，S/D比值将出现负值，这不能很好地表达血流阻抗的物理学和生物学含意，需引用RI和PI表达。笔者曾经作过试验，用脐动脉血流检测仪测定桡动脉血流，然后被测手中握一冰袋，随时着手部温度的下降，桡动脉血流S/D比值逐渐升高，这说明末梢循环阻力的升高将引起S/D比值的增加。
2、阻力指数 ： RI=（S-D）/S
RI为心动周期中血流速度变化幅度与收缩末期最大血流速度的比例关系。末梢循环阻抗增大，使下降速度加快，变化幅度（S-D）增大，RI解决了因S/D比值可能出现的问题。RI同样也能体现由于心功能不良而致的相对性末梢阻抗增高
3、脉动指数（PI）： PI=（S-D）/ M M表示一个凡动周期内血流速度波形最大频移的平均值，PI体现了心脏舒张期血流速度下降的幅度与平均速度的比例关系.
4、快速血流比（FVR）： FVR=Q1/Q
Q1：当血流速度为收缩期最大血流速度这0.707倍以上速度时所含的血流量,Q心动周期中总的血流量,FVR反映血流量信息，表示血流速度超过射血期最大血流速度0.707倍时的射血量占整个心动周期射血量的比值 FVR 在临床上除了反映外周血管阻力对心脏带来的负荷，还反映了心脏的作功情况。
S/D比值、RI、PI的含义是完全一致的，可以互相代替，由于S/D比值更易理解，因此在临床上多用S/D比值作为观测脐动脉血流的指标.
二、脐

动脉血流速度波形的测定：
1、临床操作方法：孕妇休息15分钟于检查台取平卧位或左侧15度，查清胎位，确定胎儿腹侧面及肢体，在相对区域涂耦合剂，当听到脐动脉血流时，在此位置仔细调整超声探头的方向及角度在胎儿肢体侧探测胎儿脐动脉血流，当取得3-5个连续稳定标准波形后冻结图像，由内置软件自动计算S/D比值、RI 、PI、FVR。如果探测不到脐动脉血流，可借助B超定位，=样图象为脐带，尽量选择位置比较浅且无胎盘影响脐带为测定对象。
2、脐动脉血流波形的识别： 特点： 峰值一致，谷底光滑，中间开窗，底边无光。
三、脐动脉血流检测的临床意义：
（一）正常妊娠期S/D比值的变化：
1、孕龄 在正常妊娠中，随着胎盘绒毛的发育增生，绒毛小动脉分级及分支逐步增加，血管管腔不断扩大，实性绒毛所占比例减少，组织学表现为绒毛的血管/间质比增高，胎盘循环阻抗下降，血流量增加，因此，随着孕周的增加，S/D比值下降。在早期妊娠时，由于绒毛生长较快，绒毛/间质比上升较慢，S/D比值下降较慢：中期妊娠由于绒毛内血管生长快，绒毛/间质比急剧上升，S/D比值下降较快：至妊娠晚期，由于绒毛出现纤维化，绒毛/间质比下降缓慢，甚至不变。
王宏等报道：在妊娠24周S/D比值为4.4，28周为3.3,32周为2.8,34周为2.5,37-42周为2.2。可以用以下方法粗略估计：从31周起，S/D比值为3.4,随着孕周每增加1周,S/D比值减少0.1,一般情况下,在妊娠晚期,以S/D比值等于3.0为正常范围的上限.
2、体位 孕妇体位对脐动脉血流的影响主要表现在仰卧时的脐动脉S/D比坐位或侧卧位时高，提示仰卧时胎盘血管阻力增加，因为仰卧时，子宫压迫腹主动脉，胎盘血流减少，阻力增加。
3、胎心率Morow RT等对20例无并发症的近足月孕妇连续测定脐动脉血流和胎心率，发现胎心率每增加20bpm，脐动脉S/D平均下降20%。Maulic等在308例无并发症的晚期妊娠的脐动脉血流测定，发现个体间由于胎心率的变化引起的误差为15-18%，可以认为胎心率对脐动脉血流的影响很小。
4、检查部位 当把多普勒的取样容积放在脐带的胎盘端，中间游离部或胎儿端时，脐血流的参数不同，胎盘端的S/D、PI、RI比胎儿端小，游离部的参数在二者之间。但对结果的判定影响不大。
（二）异常脐动脉血流胎盘的病理及生化改变：脐动脉血流异常表示胎儿胎盘循环阻力升高，归因于小的终末血管直径和数量的变化和血管的舒张性变化。研究表明，脐动脉血流异常胎盘第三级绒毛干革命小动脉搏的数量显著减少，而第三级绒毛计数无变化，说明胎盘循环阻力的升高与胎盘内绒毛数量无关，而与绒

毛内小动脉数量减少有关。动脉数量的减少，是子宫胎盘缺血而致小动脉管腔闭合的结果。除小动脉数量减少外，胎盘合体滋养细胞结节及出芽、绒毛间质纤维化均显著增加，合体滋养细胞增多是因为滋养细胞对缺血或缺氧的反应，在生化方面，由于在胎儿胎盘循环中没有神经系统的自动调节，血管的舒缩小 性变化有赖于血管活性物质的调节。一氧化氮是一种生物细胞信使分子，近年来研究颇多，是所谓的明星分子，可引起血管平滑肌松弛，从而扩张血管，降低胎盘血流阻力。NO是由一氧化氮合酶催化L-精氨酸而生成的，NOS是生成NO的唯一限速酶，Giles用N-O-硝酸-L精氨酸甲酯抑制羊NOS活性后，脐动脉S/D比值显著升高。笔者通过异常脐动脉血流胎盘一氧化氮合酶的组织化学定位及活性测定发现在异常脐动脉血流胎盘绒毛组织中NOS的活性降低，异常组胎盘绒毛组织中NOS活性的降低主要与合体滋养细胞中NOS异常粗一定关系。
（三）S/D比值分级：从临床病理学角度考虑，脐动脉血流阻抗可分为4级
Ⅰ级：脐动脉血流阻抗小于3，脐动脉血流阻抗处于正常水平;
Ⅱ级：3Ⅲ级：当S/D比值大于4 时，将导致围产儿预后不良，提示胎儿已进入失代偿期，情况许可时应尽早结束妊娠;
Ⅳ级：又称舒张末期血流缺失 在我们505例脐动脉血流测定中，异常S/D比值65例，其中出现ARDV波形者7例,围产儿死亡4例。出现AEDV波形者6例为重度妊高征，1例为IUGR，因此，AEDV作Ⅳ级，提示围产儿已进入晚期失代偿，预后极差，并可能已发生围产儿心衰，随时可发生围产儿死亡。当出现AEDV波形时，应及时终止妊娠。
(四）异常妊娠时S/D比值变化：
1、妊娠高血压综合征：在轻、中度妊向征中胎儿的脐动脉血流波形无显著变化，围产儿预后良好 ，而重度妊高征者，胎儿脐动脉血流则有显著变化，围产儿预后不良，异常者IUGR的发生率增加，在我们的505例脐动脉血流测定中，检测妊高征63例，S/D比值正常者（44例）轻中度与重度妊高征分别为16/28例，而在S/D异常者（19例）中轻、中度与重度妊高征分别为1/18例（6例是AEDV波）X〈0。05，异常脐动脉血流多发生于高血压出现较早的孕妇中。在伴有蛋白尿的重度妊高征中，有2/3的脐动脉S/D=4.36，治疗14d，复查S/D=42.6，再过10天，孕妇有胎动感减少，胎儿脐动脉血流检查出现AEDV波，家属因考虑胎儿珍贵，不同意终止妊娠，1天后，胎死宫内，体重约1700克。随着我们对胎儿脐动脉血流检测意义的认识，在后来遇到类似的1例，出现AEDV波后，及时行

剖宫术终止妊娠，新生儿存活，胎儿AEDV波的出现是一个危险信号，预示着可能在数天内胎死宫内。若已达妊娠32W ，估计BBW大于是500克，有存活可能者，及时行剖宫术终止妊娠，若孕周较小，母体病情危重，继续治疗对胎儿已无意义，亦应及时终止妊娠，以免造成母体更严重的后果。
2、小于孕龄儿：脐动脉血流阻力的升高与SGA的发生率有明显关系，但是，用脐动脉的多普勒指标预测SGA的敏感性明显低于二维超声检查胎儿径线和超声估计胎儿体重的方法。结合二维超声检查有其独特的作用。脐动脉血流检测能判断SGA是由于胎盘循环功能障碍引起，还是由于母体营养供应不足所致，预测改善母体营养条件后胎儿是否继续发育障碍，SGA伴有脐动脉的阻力升高的围产儿的病死率、胎儿窘迫的发生率以及由于胎儿窘迫手术产率均升高：相反，SGA伴有脐动脉血流正常的胎儿相对安全。在我们的2200例检测中，S/D>3者106例，出现AEDV波者28例，全部出现IUGR。
3、妊娠糖尿病 在妊娠糖尿病中，胎儿宫内死亡率很高，是非糖果尿病妊娠的8.7倍，在糖尿病伴有酮症酸中毒的妊娠过程中，胎儿宫内死亡率高达75%：在糖尿病不伴酮症酸中毒的妊娠中，也有胎儿突然宫内死亡，糖尿病无并发症发生者，异常脐血流的发生与对照组无差异；有并发症发生时，异常脐血流的发生率高，且新生儿的预后较差；妊娠糖尿病发生血管病变时，胎儿脐血流指标常有改变；血糖控制不理想的妊娠中，常有脐血流指标的改变。
4、胎儿窘迫：在胎心发生迟发减速的妊娠中，及动脉S/D比值明显增高，在我们的210例高危妊娠的分析中，167例S/D比值小于3者NST无反应型33例，而43例S/D比值大于3者NST无反应型23例。
5、胎儿畸形：当S/D比值增高时应想到胎儿畸形或胎儿先天性疾病的可能，尤其对于原因不明的SGA Raio报道34例AEDV波妊娠中，4例多发畸形，1例染色体异常。
6、分娩期 在正常妊娠临产后，宫缩前、宫缩后的脐动脉血流指标无明显变化，若宫缩时脐血流指标升高，提示围产儿预后不良；早发减速者脐血流指标无明显变化，说明在胎头受压时脐血流无明显改变；发生变异减速时胎心率下降期，脐血流指标明显升高，胎心率恢复期脐血流指标较低，说明变异减速由于子宫内脐带受压所致，可能影响围产儿预后。
7、过期妊娠：过期妊娠时脐动脉血流阻力不但不增加，反而降低，同时伴有脐静脉血流量减少，胎儿腹主动脉血流增加。可能由于目前尚不明的原因引起脐动脉代偿性扩张，但血流阻力无明显增加。
8、羊水过少：重度羊水过少将压迫脐动脉，导致舒张期血流速度下降甚至

消失，以致脐动脉S/D比值明显升高。羊水过少，提示胎盘功能不好，胎儿受损。因此当羊水过少且S/D比值明显异常时应尽早结束分娩。
（五）对脐动脉血流检测临床应用的评价：
1、多普勒脐动脉血流速度波形测定是一项胎盘功能试验，而多数高危妊娠可造成胎盘功能不良，因此，在高危妊娠的治疗中，应将胎儿脐动脉血流检查作为一项常规的监测措施，帮助了解决治疗效果、确定分娩时机。
2、用脐动脉血流检测作为产前检查，常规评价胎儿宫内状态，预测围产儿预后，其敏感性不理想，在我们的505例研究中，416例正常妊娠3例S/D≥3（平均=3.3），发生率为0.72%，且无SGA及新生儿窒息；413S/D比值正常者中4例IUGR（体重大于等于2200克）轻度窒息4例，畸形3例。
3、作为产前胎儿监护常规方法之一，虽然准确性不理想，但脐血流指标有其独特的优点。与胎心监护比较，监护的环节不同，当胎盘血管发生病理性改变脐血流阻力升高时，表现为脐动脉阻力指数指标升高，此时，胎儿往往处于缺氧的代偿期；胎儿缺氧进一步加重，影响胎儿心血管的调节功能时，表现为胎心监护异常。进一步研究表明，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右。






亦山亦水