1.宫缩调节剂与产科麻醉-2015

Anesthesiology 2014; 121:930-6
右美托咪定
a
b
(a) Myometrial contractility with dexmedetomidine. (b) Myometrial contractility with clonidine. * Significantly greater contractility was demonstrated with dexmedetomidine compared to control and clonidine at dose 3. + Significantly greater contractility was detected with clonidine and dexmedetomidine compared to control.
Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:46–54
宫缩乏力产后出血、出现低血压的产妇静脉推注较大剂量催 产素，可导致血压剧降、心搏骤停
J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 980-93
建议给予催产素之前立即给予去氧肾上腺素50-100μg
Anesthesiology 2009;111:753–65
取双胎的第二胎
手工剥离胎盘 子宫内翻或胎头外倒转术
半衰期3-5min，易逆转
舌下、经鼻：400-800ug， 3min起效
注意事项
一过性低血压
J Am Board Fam Pract 2000;13:120
4-6 g iv，>20min，12g/h vgtt 镁中毒处理：
停止镁的输注
静脉缓推氯化钙或葡萄糖酸 钙
硫酸镁注意事项
产程延长，增加产后出血的风险
产妇全身肌肉收缩乏力，周围血管阻力下降
肌松剂敏感性增加 降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度
Int J Obstet Anesth. 2013; 22(1):52-63
前列腺素作用于Ca2+ 通道
Clin Obstet Gynecol 2000, 43:455–68
催产素给药途径和药代动力学
口服：极易被消化液破坏 滴鼻：粘膜吸收，作用时效20min 肌注：3-5min起效，作用时效30-60min 静滴：立即起效，15-60min内子宫收缩的频率与强度逐
Int J Obstet Anesch 2005,14:104-7
右美明显增强离体妊娠子宫平滑肌的收缩性
Int J Obstet Anesch 2005,14:104-7
宫缩抑制剂：硫酸镁
作用机制
和钙竞争肌质网上的结合位
点 促进血管内皮产生前列环素
Magnesium levels and toxicity
宫缩调节剂与产科麻醉
黄绍强 复旦大学附属妇产科医院
主要内容
子宫生理 子宫收缩剂
催产素/卡贝 欣母沛/卡孕栓
宫缩抑制剂
硫酸镁 β受体激动剂
钙通道阻滞剂 硝酸甘油 吸入麻醉药
米索前列醇 。。。
孕期生理
子宫
孕前重量 70g 分娩前1100g
子宫血流 100ml/min 子宫血流量占心输出量 5%
欣母沛单次给药能有效预防和治疗产后出血，必要时可在 15 - 90 min后重复使用，总量可高达2 mg
欣母沛作用机制
增加胞内钙离子浓度，促进平滑肌收缩
作为钙离子载体，直接增加钙离子内流 促使肌质网释放钙离子 抑制腺苷酸环化酶，阻断环磷酸腺苷形成 ，减少肌质网 膜蛋白与钙离子结合，增加胞浆钙离子浓度
不良反应与卡前列腺素相同
米索前列醇
PGEl的衍生物，常温储存 口服吸收迅速，血药浓度达峰时间为15min，消除半衰期 36-40 min
治疗产后出血可口服或经黏膜( 阴道、直肠)等不同途径给 药，直肠给药首选 肺动脉高压的产妇，单次直肠给药（600μg）优于催产素
Int J Obstet Anesth. 2011;20(1):96-7
卡贝缩宫素
结构：长效催产素九肽类似物 使用途径：
静脉注射 肌肉注射 8-30μg 10-70μg
Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol 2009;147:15
药代动力学：t1/2 10-15min 临床指南：使用100μg卡贝作为剖宫产术预防产后出血的 一线药物
渐增加，然后稳定，滴注结束20min效应减退
T1/2 1-6min，经肝、肾代谢，经肾排泄
催产素不良反应
心血管系统：低血压、心肌缺血、心律失常 消化系统：恶心、呕吐 面色潮红
神经系统：头痛、癫痫、昏迷 电解质紊乱：水潴留、低钠血症
持续输注合适剂量
ED90: 0.29u/min
900ml/min 15%
内源性催产素及前列腺素的分泌与释放
催产素由下丘脑分泌并储存于神经垂体，采用脉冲式释放
前列腺素局部产生和释放，对细胞本身或对邻近细胞发挥生理调节作用
子宫收缩剂：催产素
含有二硫键的9个氨基酸 组成的肽链
分子式： C43H66N12O12S2
催产素作用机制
催产素作用于G蛋白
95%CI: 0.15-0.43 u/min
Can J Anesth 2010, 57:578–582
单次注射剂量：2u与5u
Br J Anaesth. 2008, 101(6):822-6
使用催产素注意事项
心肌病、先天性或瓣膜性心脏病的产妇进行择期剖宫产时缓 慢静脉注射0.5U催产素是安全的
催产素与卡贝比较
Anesthesiology 2013; 119:541-51.
催产素与卡贝比较
Anesthesiology 2013; 119:541-51.
催产素与卡贝比较
100 80 60 40 20 0 催产素 卡贝 生理盐水
额外宫缩剂的使用率（%）
Anesthesiology 2013; 119:541-51.
直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩
欣母沛不良反应
支气管痉挛、呕吐、腹泻和体温升高 增加体循环和肺循环的阻力，心输出量和平均动脉压 升高 禁忌
气道反应性疾病的产妇 肺动脉高压的产妇 严重心脏疾病的产妇
卡前列甲酯栓(卡孕栓)
PGF2a的衍生物
粘膜吸收迅速：舌下含服、直肠或阴道给药 5 min内即对子宫产生兴奋作用，半衰期为30 min，2 ～3 h血药浓度达峰值，可持续作用6 h 个体差异小
有效性及不良反应没有区别 42.5%的产妇发生低血压 不能确定卡贝的ED95
可以研究更低剂量
Can J Anesth 2013; 60: 1054-60
卡贝使用剂量
ED90：14.8 ug
95%CI： 13.7-15.8 ug
低血压的发生率 为37.5%
Can J Anaesth. 2014;61(3):242-8
心肌缺血
高血糖
β受体 兴奋效应
肺水肿 低钾血症
特布他林注意事项
使用特布他林后至少等待1h，至产妇心动过速消失后再 行麻醉手术
需急诊手术时，避免心率增加的药物 如发生严重心动过速，需及时使用β受体阻滞剂 由于其舒血管作用，需备好升压药物 易出现容量负荷过重 防止过度通气
钙通道阻滞剂
催产素预处理的浓度和时间效应
Anesthesiology 2013 sep;119 (3) :552-61
催产素预处理的浓度效应
Anesthesiology 2013;119 (3) :552-61
催产素预处理的时间效应
Anesthesiology 2013 sep;119 (3) :552-61
J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 980-93
卡贝使用剂量
比较卡贝80、90、100、110、120μg：
有效性及 不良反应 没有区别
55%的产 妇发生低 血压 不能确定 卡贝的 ED95
Can J Anesth 2012; 59: 751-7
卡贝使用剂量
比较20、40 、60、80、100μg来确定ED95 ：
前列腺素生物转化
花生四烯酸
环氧化酶
血栓烷合成酶
PGG2
过氧化物酶
前列环素合成酶
TXA2
异构酶
PGI2
PGH2
还原酶
PGE2
PGF2α
卡前列腺素（欣母沛）
前列腺素PGF2α的衍生物，需4°C冷藏以防自动降解
仅用于肌肉注射或子宫肌内注射，禁止静脉注射 剂量250μg，约15-30 min达到高峰，维持1-2h
催产素使用总结
择期剖宫产：
1-3 U 缓慢静推，>30S 20-40 U +1 L 0.9%NS，持续静滴大于4h
急诊剖宫产:
3 U 缓慢静推 ，随后持续静滴 3-5min后可重复使用3 U 的催产素 需要考虑更换其它子宫收缩剂
治疗产后出血：
3-5 U 缓慢静推，>30S 40 U + 500ml 0.9%NS,125ml/h
米索前列醇与催产素联合使用
Am J Obstet Gynecol 2013;209:40.e1-17
对肺动脉压力的影响
Fig. Contractile responses to vasopressor agents in human isolated radial and pulmonary arteries. Cumulative concentration–response curves to arginine vasopressin (◇, n = 4), norepinephrine (◯, n = 4), phenylephrine (▽, n = 4), or metaraminol (▲,n = 3–5) were constructed in each tissue.
β2受体激动剂（特布他林）
作用机制
降低细胞内钙离子浓度
降低肌球蛋白轻链激酶的活性，使肌球蛋白磷酸化
使用剂量
0.25mg iv 0.01-0.08mg/min vgtt
适应症
胎心不稳定的子宫内压力急性增加 突发性早产
禁忌症
严重心脏疾病 未控制糖尿病
特布他林并发症
作用机制
阻止肌浆网内钙的释放
减少早产和改善新生儿预后的作用优于β受体激动剂，不 良反应少于β受体激动剂和硫酸镁 已使用钙通道阻滞剂产妇麻醉注意事项
注意低血压的发生
建立大口径的静脉通路，完成血型鉴定及抗体筛检Fra bibliotek硝酸甘油
适应症：
胎头嵌顿
用法用量：
IV：50-200μg，1min起效