第20章(选) 整复外科和组织移植(曹谊林)

显微修复在整复外科的应用
1. 在放大数倍至几十倍视野下，运用精细的显微外器械 在放大数倍至几十倍视野下， 2. 以显微解剖为基础，完成组织修复、移植和再植的外科技 以显微解剖为基础，完成组织修复、 术 3. 发展相关显微解剖学、组织移植病理学等学科基本知识 发展相关显微解剖学、
头戴式放大镜
手术显微镜
局部血管血液凝固性升高
方法：1.术中 局部应用 2%利多卡因+肝素；
全身应用潘生丁，低右 2.术后 应用低右，丹参，肝素，潘生丁等
低右：负电荷 潘生丁：ADP酶抑制物
显微外科组织移植
1.游离移植 组织液渗透营养
较大体积组织（约1.5*2.0cm） 不 足——组织坏死
2.吻合血管 保持移植组织的血供
常用皮瓣
前臂皮瓣、背阔肌肌皮瓣、足背皮瓣、 腹股沟皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、 腹直肌肌皮瓣
小结
1.掌握整复外科概念 2.整复外科的基本技术与理论 3.皮肤移植和皮瓣的分类
END 结束
1.直接皮血管皮瓣 1.直接皮血管皮瓣
2.主干分支血管皮瓣 2.主干分支血管皮瓣
3.肌间隙皮血管皮瓣 3.肌间隙皮血管皮瓣
4.肌皮血管皮瓣 4.肌皮血管皮瓣
皮瓣手术适应征
1.皮瓣用于皮肤等缺损的修复 2.肌皮瓣用于深部组织缺损修复覆盖 3.骨复合瓣用于有骨缺损创面修复 4.各种器官再造 5.改善局部血运，促进伤口愈合：放射 性溃疡、褥疮
显微器械
显微外科（microsurgery）主要发展史 显微外科（
1921年 1921年 1960年 1960年 1963年 1963年 瑞士 Nylen 内耳手术 Jacobson小血管 1.6小血管, 美国 Jacobson小血管, 1.6-3.2mm 中国 陈中伟 右前臂
1964年 1964年 1964年 1964年
第20章 20章
整复外科和组织移植
Plastic and Reconstructive Surgery
曹 谊 林 上海交主要诊疗和研究人体体表组织器官畸形或 缺损及其修复方法的科学。 缺损及其修复方法的科学。 并以组织移植为主要治疗手段，进行外科手术，以恢复或 并以组织移植为主要治疗手段，进行外科手术， 改善正常生理形态，达到修复重建的目的。 改善正常生理形态，达到修复重建的目的。
中国 杨东岳 腹股沟皮瓣 美国 Daniel
显微外科主要发展史
1971年 1971年 1972年 1972年 1974年 1974年 Thompson 奥地利 Millisi 澳大利亚 O’brien brien 澳大利亚 Taylor 肌肉移植治疗面瘫 神经束膜、缝合 神经束膜、 淋巴管—静脉 淋巴管 静脉 游离腓骨移植
1.术后24小时 内皮细胞肿胀，脱落，平滑肌变性坏死， 外膜细胞浸润，增生反应 2.术后72小时 内皮细胞开始增生，平滑肌、外膜余同上
显微外科:危险期和愈合时间
3.术后5～7天
新生内皮细胞覆盖吻合口间隙与缝线，平 滑肌开始增生，外膜层创伤反应开始消退。
4.术后2周～11周
平滑肌、外膜趋于正常
术后处理 1.体位 1.体位 2.环境 2.环境 3.止痛 3.止痛 4.严密观察3～5天 4.严密观察3 舒适、无压迫、抬高 控制室温，禁止吸烟
皮瓣内有来源恒定的滋 养大血管
2.随意型皮瓣 2.随意型皮瓣
皮瓣内无来源恒定的滋养大血管， 靠血管网交通滋养
• 轴型血管皮瓣 皮瓣内有来源恒定的滋 养大血管
A V
• 随意型皮瓣 皮瓣内无来源恒定的滋养大血管， 靠血管网交通支滋养
A
轴型皮瓣（axial skin flap）
1.直接皮血管皮瓣 2.肌间隙皮血管皮瓣 3.肌皮血管皮瓣 4.主干分支血管皮瓣 优势：可带蒂或游离移植
观察内容
1.皮肤颜色 苍白，变淡是动脉问题； 苍白，变淡是动脉问题； 是动脉问题 变暗、紫红是静脉问题 变暗、紫红是静脉问题 2.毛细血管返流 2.毛细血管返流 不明显 动脉问题； 动脉问题； 静脉问题
加快、 加快、变慢 3.皮温 3.皮温 2度以内差别 度以内差别
抗凝药物作用 依据：创伤、手术： 血液凝固性升高， 创伤、手术：
整复外科治疗范围
(一)先天性畸形和缺损 一 先天性畸形和缺损 (二)创伤性畸形和缺损 二 创伤性畸形和缺损 (三)感染性畸形和缺损 三 感染性畸形和缺损 (四)体表肿瘤 四 体表肿瘤 (五)美容外科 （aesthetic surgery） 五 美容外科
组织移植
一、皮肤移植术（skin grafting） 二、 皮瓣移植（skin flap transplantation） 带蒂皮瓣移植 （pediculated skin grafting） 游离皮瓣移植（free flap transplantation）
吻合血管的皮瓣移植 吻合血管的肌肉移植 吻合血管的骨移植 吻合血管的大网膜移植 吻合血管的肠段移植 吻合血管的关节移植 吻合血管的复合组织移植
显微外科基本技术
1.医生的体位和术野： 2.吻合技术： 吻合方法: 3.操作原则： 医生、显微镜、术区 训练2～4周，直径1毫米血管 照片 无创，微创，扩创充分 口径相似，张力小，缝线数适当
皮瓣的分类
形态 转移方式 血液循环类型
皮瓣移植
1.带蒂皮瓣与复合组织瓣 . 特点：以滋养血管为蒂，保持组织血供 受供区位置限制 2.吻合血管的皮瓣与组织瓣 2.吻合血管的皮瓣与组织瓣 特点：吻合血管，以保持血供 不受供区位置影响 有一定风险 AV AV
皮瓣血供类型
1.轴型血管皮瓣 1.轴型血管皮瓣
1975年 1975年 1977年 1977年
澳大利亚 Taylor 中国 杨东岳
带血管神经移植 带血管关节移植
显微外科主要发展史
1980年 1980年 1981年 1981年 中国 中国 黄恭康 前臂皮瓣 髂骨
显微外科的范围及重要性
各种带血管的游离组织移植 显微外科在临床各科的开展
各种带血管的游离组织移植
血管功能解剖
内皮细胞：抗凝 负电荷， 内皮细胞：抗凝——负电荷，前列腺环素合成酶、纤溶酶 负电荷 前列腺环素合成酶、 原活化素， 酶摄取、 原活化素，ADP酶摄取、肝素保持负 酶摄取 电荷，分解血管收缩素，5-羟色胺 电荷，分解血管收缩素， 羟色胺
内皮下层（内弹力层）：胶原纤维， 内皮下层（内弹力层）：胶原纤维，正电荷 ）：胶原纤维 （不饱和氢链与血小板） 不饱和氢链与血小板）
Malt（ 美国 Malt（1962 ）上臂 积水潭医院， 中国 积水潭医院，断指再植
显微外科主要发展史
1969年 1969年 足趾移植（动物） 美国 Buncke 足趾移植（动物） 中国 杨东岳 临床 英国 Cobbrt （1967） 1967） 日本 Harri 皮瓣移植
1972年 1972年 1973年 1973年
组织液渗透
较大体积组织 或复合组织移植
坏死
A,V
Flap
显微外科组织移植
整形外科常用吻合血管组织 移植方式——皮瓣 皮瓣 移植方式
皮瓣 flaps
Flaps are elevated from a donor site and transferred to the recipient site with an intact vascular supply. It survives by carrying its own blood supply
血管功能解剖
中膜层：
20-40层平滑肌， 交感神经兴奋，皮血管收缩，肌血管舒张， α受体 细胞内高Ca++ 鸟苷酸环化酶，利多卡因，妥拉苏林，腺苷酸 活化酶，罂粟碱，氨茶碱 β受体
血管功能解剖
外膜层：
神 经 、 血 管 —— 营 养 支 持 作 用
胶原纤维、神经纤维——促凝致痉素
吻合口愈合过程
医生的体位
显微外科
1. 在放大数倍至几十倍视野下，运用精细的显微外器械 在放大数倍至几十倍视野下， 2. 以显微解剖为基础，完成组织修复、移植和再植的外科技 以显微解剖为基础，完成组织修复、 术 3. 发展相关显微解剖学、组织移植病理学等学科基本知识 发展相关显微解剖学、
血管功能解剖
内膜层: 内皮细胞——抗凝功能 内皮下层——支撑,启动凝血 中膜层: 外膜层: 平滑肌——痉挛,造成凝血 结缔组织——营养，支持吻合口