临床血液学检验-04骨髓检查-116

骨髓报告单
(5)标本登记及保存
登记：病人姓名、年龄、住院号、病区、 床号、临床诊断、骨髓诊断结果、 骨髓片号、检验日期、检验者等
保存：擦片、贴标签、装袋、放置，用以 比较、会诊、总结等
涂片3
骨髓检查注意事项（1）
由于细胞形态的变化多种多样，故观察细胞时不能抓住某一、 二个非特异性特点就轻易地做出肯定或否定的判断，而应全面 观察，同时应注意与周围细胞进行比较。
2401.5..＝ 2:1
ANC、NEC及M/E
ANC(all nucleate cell) 有核细胞百分比
NEC(non erythroid cell) 非红系百分比
M/E(myeloid/erythroid) G/E(granulocyte/erythroid) 粒红比值
（4)填写骨髓细胞学检查报告
1.骨检的适应症（2）
血液病的定期复查和疗效观察
排除血液系统疾病
了解骨髓造血功能 其它检查
骨髓活检 细胞免疫学分型 染色体核型检查 分析病原学检查
造血祖细胞培养
2.骨检的禁忌症
严重出血的疾病禁用 晚期妊娠的孕妇慎用
3. 骨检的临床作用
疾病诊断 肯定性诊断
提示性诊断 符合性诊断 怀疑性诊断 形态学描述 稀释骨髓象
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2）高 倍 镜 观 察
判断有核细胞增生程度 观察各系细胞增生情况及形态
骨髓有核细胞增生程度
目前分类没有统一的标准，一般采用五级分类法，也有三 级、七级、八级等
增生极度活跃 增生明显活跃 增生活跃 增生减低 增生极度减低
分裂相以外的其他有核细胞 计数数目：一般计数200个有核细胞，也
可采用单独快速计数法
涂片2
巨核细胞的计数和分类
巨核细胞单独计数和分类 计数全片中的巨核细胞数 分类一定数量巨核细胞 这种计数方法学不够准确
观察细胞形态内容
胞体 大小、形态 胞核 核形、染色质、核仁、核位置等 胞浆 浆量、浆色、颗粒、空泡、内含物等 RBC 大小、形态、染色结构等 PL 数量、大小、形态、颗粒、聚集性等
急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似， 很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞
有时可见到难以识别的细胞，可归入“分类不明”细胞，但不宜 过多
(四) 正常骨髓象（1）
粒红比值：2 - 4：1 粒系： 0.50-0.60，以中性中幼粒以下为主 红系: 0.20, 以中晚幼红细胞为主 淋系： 0.20，为成熟淋巴细胞 增生程度：增生活跃
显微镜下判断增生程度，观察各系细胞增生情况、形态 及有无异常细胞等，得出初步印象
计数并分类有核细胞 （至少200个）
做相应的细胞化学染色 并观察结果
观察血片，计数并分类 有核细胞（至少100个）
计算各种细胞比例、各系细胞百分 比总和（包括巨核细胞），粒红比值
计算阳性率、 阳性指数等
计算各种有核细胞 的百分比
结果计算
填写报告单
登记及保存
注意事项
（1）染色
选择好的骨髓涂片进行染色 片头要标明患者姓名 留几张涂片用以备做细胞化学染色 染色步骤基本同血片 染色时间要长些20-25分钟
涂片
（2）显微镜观察
低倍镜观察 高倍镜观察 油镜观察
1）低 倍 镜 观 察
选择用染色好、小粒多的骨髓片进行观察 涂片情况：厚薄、小粒、油滴、染色等情况 判断有核细胞增生程度 估计巨核细胞增生情况并分类 观察血膜边缘、尾部有否体积大、成堆异常C
（四）正常骨髓象（3）
应具备四项条件：
有核细胞增生活跃 各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考
范围内 各系各阶段细胞形态上无明显异常 无特殊病理细胞及血液寄生虫
骨髓检查流程
骨髓穿刺后制备骨髓涂片，同时 送血片及骨髓形态学检查申请单
取制备佳的骨髓涂片3～4张及 血涂片2张，进行瑞特染色片
标本编号
每个病人、每次做骨检时，都有一个编号 一般按“年份-片号-骨髓检查次数”给予编
号，例如“02-082-m2”
填写诊断意见及建议
根据骨髓象、血象所见，结合临床及其他检查可提出意见及建 议。 肯定性诊断：如白血病、MA、MM、骨髓转移癌等 提示性诊断：如缺铁性贫血、再障等 符合性诊断：如溶血性贫血、ITP等 疑似性诊断：如RA等 形态学描写：概括描述骨髓片的特点 其他：稀释、缓解、改善、复发、退步、基本正常
观察疗效
缓解 改善 退步 复发
（二）骨髓穿刺 (bone marrow puncture)
骨髓穿刺步骤 骨髓穿刺注意事项 骨髓穿刺申请单填写 骨髓穿刺取材情况判断
1.骨髓穿刺术步骤
定位
常规消毒
铺孔巾
接柱
抽骨髓液
局麻 骨髓活检 骨髓涂片
无菌操作 进骨穿针 包扎
骨髓穿刺术部位选择
红髓丰富 避开重要脏器 浅表易定位
脊髓骨 锁骨 胸骨 肩胛骨 髂骨上棘 股骨 胫骨
骨髓穿 刺
2.骨髓穿刺术注意事项(1)
抽吸的骨髓液一般＜0.2ml（ 0.1ml-0.2ml ） 取有黄色小粒的骨髓液涂片 骨髓涂片制备要好、要快 片上注明患者姓名
骨髓涂片制备佳的特点
厚薄均匀 头体尾分明 两边留有空隙 尾呈锯齿状 头部要留有约2cm的空间
（四）正常骨髓象（2）
单系： ＜0.04，为成熟单核细胞 浆细胞： ＜0.02，为成熟浆细胞 巨系 : 7-35个/ 1.5×3.0 CM2
以颗粒型和产血小板型巨核细胞为主 (0 ％ ，0 ％ -5 ％ ，10 ％ -25 ％ ↓ ， 44 ％ -60 ％ ↑， 8％-30 ％)
无特殊病理细胞及血液寄生虫
同一患者的骨髓涂片，如涂片制备、染色、观察部位等不同， 其显微镜下的细胞形态相差较大
血细胞的发育是一个连续过程。观察中常会遇到一些细胞介于 上、下两个阶段之间，一般将它归入下一阶段。
骨髓检查注意事项（2）
对于个别界于两个系统之间的细胞，如难以判断，可采用大数归 类法（即归入细胞多的细胞系列中）
（3）结果计算
各系、各期有核细胞的百分比（ANC、NEC）
某一细胞
.
计数的有核细胞总数
某一细胞
.
有核C总数-幼红C数-LC数-肥大C数-吞噬C数
粒红比值（M/E）：
所有granulorcyte百分比总和 所有erythrocyte 百分比总和
原粒+早幼粒+中幼粒+晚幼粒+杆状核+分叶核 原红+早幼红+中幼红+晚幼红
得出诊断意见，并将患者一般资料、分类结果、文字描述及诊断意见输入计算机中的骨髓细 胞形态学检查图文报告系统，并存取典型的图片数张，审核后打印图文报告单并签字
将已染色的涂片擦干净、贴上标签，装入袋后按照顺序保存在柜子 中。并登记、保存申请单，以备复查、比较及研究等使用
图4-1-52 骨髓细胞形态学检查流程图
幼红、幼粒、巨核细胞、浆细胞等
骨髓杆/分叶、有核细胞数大于外周血
4. 骨穿刺取材的判断--失败
完全稀释：与血片完全一样 部分稀释：介于取材成功与完全稀释之间
部分稀释骨髓象
骨髓小粒无或少 有核细胞少 骨髓特有细胞少 成熟细胞多
增生程度图片
（三）骨髓细胞形态学检查
瑞特染色
显微镜观察并判断增生程度
目的要求
三、骨髓象检验
临床应用 骨髓穿刺 骨髓细胞形态学检查 正常骨髓象特点 骨髓象分析（自学）
总结
（一）临床应用
适应症 禁忌症 临床作用
1.骨检的适应症（1）
不明原因的肝、脾、淋巴结肿大,发烧、 黄疸、骨痛、骨质破坏、蛋白尿、肾功 能异常、血沉明显增加等
不明原因外周血细胞计数或和分类异常
白血病 白血病 增生性贫血 正常骨髓象 某些贫血 造血功能低下 再生障碍性贫血
骨髓有核细胞增生程度的分类
有核细胞数/1000 个成熟红细胞 有核细胞与成熟红细胞的比例（LP） 有核细胞占全部细胞的百分比 有核细胞数/高倍镜视野（HP） 有核细胞数/低倍镜视野（LP）
骨髓细胞增生程度的标准
目的要求
掌握：骨髓象检验的临床应用，骨髓片检 验方法，正常骨髓象及注意事项
熟悉：骨髓穿刺术 了解：骨髓象的分析，骨髓活检
骨髓涂片 1
骨髓涂片2
骨髓涂片3
2.骨髓穿刺术注意事项(2)
初诊病人治疗前骨穿 穿刺必须严格按无菌操作 初诊病人一定要送检血片 多部位穿刺有助于提高某些疾病的诊断 骨髓申请单填写要规范、正确
干 抽（dry tap）
是指多部位、多次抽不出骨髓液 骨髓纤维化 骨髓细胞极度增生 -- 白血病、MPD 增生减低 -----------AA 恶性肿瘤骨髓浸润 -- ML、MM、骨髓转移癌
3.填写骨髓细胞学检查申请单
临床诊断 ¨¨¨待查 ¨¨¨复查 病史及体征
初诊——发热、肝、脾、淋巴结、胸骨 压痛、出血、黄疸、贫血
复查——疾病、病程、目前状况 骨检目的——协诊 观察疗效 排除血液疾病
申请单
4. 骨穿取材的判断--成 功
抽吸骨髓液时有特殊的疼痛感 抽出的骨髓液中有黄色小粒（骨髓小粒） 显微镜下有骨髓特有的细胞：
有核细胞数/1个高倍镜视野
增生极度活跃 增生明显活跃 增生 活跃 增生 减低 增生极度减低
＞100 50-100 20-50 5-10 ＜5
增生程度图片1
增 生 极 度 活 跃
增生程度图片2
增 生 明 显 活 跃
增生程度图片3
增 生 活 跃
增生程度图片4
增 生 减 低
增生程度图片5
病人情况
本次骨穿号 涂片情况
各期细胞百分比
形态描述
诊断意见
检验日期
检验者签名
骨髓报告的形态描述
骨髓涂片情况 有核细胞增生情况，粒红比值 粒细胞系增生程度如何，占百分比多少，各期细
胞比例、形态如何 红细胞系增生程度如何，占百分比多少，各期有
核红细胞比例、形态如何，成熟红细胞形态如何 淋Leabharlann Baidu细胞比例如何、形态如何， 单核细胞比例如何、形态如何， 巨核细胞全片数、分类，血小板 其他：如是否见到特殊的病理细胞和寄生虫
增 生 极 度 减 低
高倍镜下观察增生程度时要注意：
应选择厚薄合适部位 观察多个视野取平均值 对于界于两者之间的应往上提
3）油镜观察
全片观察作出初步的判断 细胞计数、分类、观察形态 最后全片再一次进行观察
油镜下有核细胞的计数
计数部位：染色好、厚薄合适处 一定秩序：如从左到右，从上到下 计数细胞：除巨核细胞、破碎细胞、
第四章 造血细胞检验方法
第一节 造血细胞形态学 第二节 细胞化学染色 第三节 骨髓活体组织检验（自学）
第四节 血细胞超微结构检验（自学） 第五节 造血祖细胞培养检验（自学） 第六节 血细胞遗传学检验（自学） 第七节 分子血液学检验（自学）
第一节 造血细胞形态 学
正常血细胞形态学
血象检验
骨髓象检验