1绪论、外科休克

↓
↓
酸中毒
血黏度增加
↘
↙
血液呈高凝状态
↓
毛细血管内出现
细微血栓
∣ 增多、扩大
↓
DIC
————→
↓
灌流停止
↓
大片组织、整个器官
多个器官受损
↓
死亡
血容量进一 步丧失 ↑
全身出血倾向
凝血因子消耗 纤维蛋白溶解
系统激活
微循环衰竭期（休克失代偿期的微循环改变） 血容量↓＞50%
（二）机体代谢改变：
1、儿茶酚胺的释放： (1) 促进胰高血糖素生成。 (2) 抑制胰岛素的产生和作用。 (3) 促进肝糖元、肌糖元的分解。 (4) 促进垂体促肾上腺皮质激素（ACTH) 的分泌，导致血糖升高。
低血容量性休克的主要病理生理变化： （一）微循环的变化：
有效循环血量减少
↓
大血管内压力下降
↓刺激压力感受器
延脑心跳中枢、 血管舒缩中枢及交感神经兴奋
↓
↓
↓
儿茶酚胺释放
心
毛细血管内压力
↓
搏
下降致血管外液
皮肤、肌肉、内脏（除
加
渗入血管内
心脑）小血管、微血管、 快
↓
A—V 短路开放
↓
补偿血容
↓
提
量丧失
吴诚义 教授 重庆医科大学附属第一医院
第一章 绪 论
外科学是一门临床医学，也是一门特殊艺术， 其含义随时代发展而不同。外科与内科的主要区别 是治疗手段不同，内科偏重用药，外科则常以手术 达到治疗的目的，因此，外科学也是一门实用科学
。
1.外科学的范畴： 一般而言，凡是需要手术或是以手术为主要治疗手段才 能解决的病都应归属外科范畴。
注意：1、休克不是一种独立的疾病，而是一 种综合征。
2、避免把血压下降与休克等同。 3、勿把局部性或一时性的循环障碍所
致晕（昏）厥或虚脱与休克相混淆。
二、休克的病因及病因学分类：
（一）低血容量性休克(Hypovolemic Shock)：创伤 性休克、失血性休克。 （二）感染性休克(Septic Shock)：由于严重感染， 特别是G-B内毒素引起中毒性休克，又称“脓毒性休 克” 。 （三）心源性休克： （四）神经源性休克：如腰椎麻醉或截瘫后。 （五）过敏性休克：
2、能量代谢障碍：血液灌流不足，组织缺氧， 细胞内葡萄糖的代谢转向乏氧代谢.正常时，1分 子葡萄糖经三羧酸循环可产生38个ATP分子，提 供2870KJ (千焦耳) 的热量，乏氧时，只能产生2 个ATP分子，提供197KJ热量，相当于有氧代谢 提供的6.9%。
Communicator 沟通者
Collaborator 协作者
Manager-Leader 管理人—领导者
临床能力
合作伙伴
Professional 专业人士 Health Advocate 健康倡导者 Scholar-Teacher 学者—教师
社会人士
由上可见，欲成为一名合格/向好的外科医师：
①不断的付出，努力进修，检讨和改善自己的 知识、技术、医德、医风和操守。 ②天赋和个人努力决定成败。
（2）良好的医学知识和治病能力
表现
(Performance)
应用能力
、
(Ability)
技能
(Skills) 知识
(Knowledge)
图3 Miller 金字塔
● 施行治疗时做到预定和病人满意的结果。
● 运用技能看病的能力（什么病、病情程度 外科手术等。
● 基本技能：询问病史、体检、沟通和进行 检查或治疗的技能。
静脉回心血量增加
高
（“自体输液”可 150ml/h）
↓
心
↓
排
出
量
↓
维持有效循环血量
微循环收缩期：(休克代偿期的微循环改变) 血容量↓ 10%—15%
长时间代偿
↓
肥大细胞缺氧
乏氧代谢←—————组织灌流不足—————→大量组织胺分泌
↓
↑
↓
乳酸丙酮酸
血压下降
毛细血管
积聚
↑
大量开放
∣对儿茶酚胺
心排出量不足
∣
↓ 反应性↓
↑
↓
微 A，毛细血管
∣
血管容积
前括约肌舒张，——→ 毛细血管 ←——————
扩大
而毛细血管后小
淤滞
V 仍处收缩态
∣毛细血管内
(对酸中毒耐受力 )
↓压力↑
较高
血管内液外渗
（含小分子蛋白）
↓
血液浓缩
微循环扩张期（休克抑制期的微循环改变） 血容量↓＞30%
乳酸、丙酮酸
微循环扩张血液
积聚
滞留、浓缩
三、休克的病理生理：
维持正常有效循环血量的三大因素：
1、充足的血容量。 2、有效的心排出量。 3、良好的周围血管张力。 以上三因素相互影响、相互补充，可维持正 常的有效循环血量。任一因素变化过大，超越代 偿能力，就会导致有效循环血量的急骤下降而发 生休克。
失血性休克是低血容量性休克的经典代 表，是创伤及其他意外事件中较短时间 内大量血液丢失，导致循环前负荷急剧 下降，并且超过机体本身的代偿能力而 出现的循环功能障碍。
● 医学知识是根基: 基本知识 、基础理论
（3）良好的其他能力
（早期）核心能力： 知识 技能 临床应用能力
（现今）+沟通能力
表1 澳大利亚皇家科学院提出的9种医师核心能力
Medical Expert 医学专家
Technical Expert 技术专家
Judgment-Decision Maker 判断—决策者
—终生学习与实践
献身外科事业的精神 挤出时间广泛阅读名著和有代表性论文 积极参加临床工作和手术，不断提高自 己的工作能力 努力开展临床实验研究
第六章
(Shock)
吴诚义 教授 重庆医科大学附属第一医院
一、休克（shock）的定义：
是由多种病因引起，最终以有效循环血量锐减， 组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病 理生理变化的一种序贯性事件。
验外科及自然科学的基础。 外科学和内科学的范畴是相对的。外科学的范畴
会更新和变化。
2.怎样作一名合格的外科医师
医
科
毕
业
35岁
本 5年 科 生
10年
注
受
册
训
医
完
师
成
1年
活跃期 30年
65岁
退 休
图1 国际外科医师的受训期和活跃期
图2 外科医师的道路和终点
合格的外科医师应具备有
（1）良好医德、医风和专业操守 ①良好医德：这与个人品德有关 ②良好医风：医者的行医态度 ③专业操守：行医者遵守的社会规范
按病因可分为五大类： (一) 损伤（创伤）：由暴力或其他致伤因子引起的 任何
组织破裂与内脏损伤 (二) 感染：由致病微生物,寄生虫或创伤等原因导致的组
织与器官的炎症性损害,坏死与脓肿。 (三) 肿瘤： (四) 畸形：先天性、后天获得性 (五) 其它：血管性、梗阻性、结石性、内分泌性
现代外科学不仅 研究上述疾病的诊断、治疗和 预防，还要 探讨其发生、发展的规律。必然涉及实