杜斌机械通气-nursing

8
ICU中的机械通气
呼吸机模式
应用比例
医生的喜好
VCV
47%
62%
SIMV, PS or SIMV + PS
46%
36%
SIMV
6%
8%
PS
15%
4%
其他模式*
SIMV + PS
25% 7%
24% 2%
*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通 气(APRV)和高频通气(HFV)
Flow
inspiration
low
high
2021/3/10
expiration Compliance
26
机械通气的模式
Peak Plateau PEEP
No PENDELLUFT because of constant
flow flow
Pressure
Flow
inspiration
low
high
呼气末
吸气管路
呼气管路
呼气流量 吸气管路中气体流量
2021/3/10
36
吸气触发的方式—流量触发
开始吸气
吸气管路
呼气管路
呼气流量 < 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气
2021/3/10
37
吸气触发的设置
难
易
-20
0
触发灵敏度
2021/3/10
38
吸气触发的设置
压力触发
-1 to -2 cmH2O
机械通气模式
患者的呼吸功
呼吸机的呼吸功 指令通气 同步指令通气
有支持的自主呼吸 完全自主呼吸
2021/3/10
15
机械通气模式
完全休息
大量体力消耗
模式的选择 = 仅仅是医生的选择
2021/3/10
16
定容通气
其他名称
容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control)
MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%
2021/3/10
19
机械通气的模式
定容通气时潮气量的选择 10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg
2021/3/10
20
流量时间曲线
SQUARE
DECELERATING
ACCELERATING
40
呼吸力学监测对临床的提示(2)
没有自主呼吸的患者应用VCV
time Vt Ti PEEP
Ppeak
1 0.5 0.5 0
15
2 0.5 0.5 0
45
Raw (Ppeak - Pplat)
Pplat 10 15
2021/3/10
41
机械通气的模式 – 定容通气(VCV)
潮气量恒定
气道压力不恒定
SINE
2021/3/10
21
压力时间曲线
吸气峰压 PIP
Paw (cm H2O)
吸气 }
呼气
TI
TE
PEEP
Time (sec)
2021/3/10
22
2021/3/10
Volume (ml)
容量时间曲线
吸气潮气量
吸气
呼气
TI
Time (sec)
23
机械通气的模式 – 定容通气(VCV)
气道峰压, Ppeak 平台压, Pplat
ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸
肺容量减少
气胸, 膈肌抬高
2021/3/10
32
吸气触发的方式及设置
压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger)
2021/3/10
33
吸气触发的方式—压力触发
P (cmH2O)
呼气末气道压力下降
= 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气
12
机械通气的模式
选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复
2021/3/10
13
机械通气的模式
完全控制
完全支持
2021/3/10
定压通气
定容通气
压力控制通气 (PCV)
容量控制通气 (VCV)
间歇指令通气(SIMV + PSV)
压力支持通气 (PSV)
14
Time to reach peak inspiratory flow (sec)
0.5
0.47 0.10 0.45 0.07
0.4
IR 40% IR 0%
0.3
0.23 0. 09
0.2
0.16 0. 03
0.1
0 PS 5
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support
PEEP
pressure
flow
2021/3/10
24
机械通气的模式
肺泡的呼吸力学分类
快反应肺泡（时间常 数较小）
r
R
慢反应肺泡（时间常 c
C
数较大）
2021/3/10
25
机械通气的模式
Peak Plateau PEEP
PENDELLUFT during the Plateau Phase
Pressure
Pplat
Crs,st, Vt, 吸气力量
Ppeak-Pplat
气道阻力, 吸气流量
气体分布存在的问题
人机对抗
2021/3/10
42
机械通气的模式 – 压力控制通气(PCV)
吸气压力, Pinsp
PEEP
pressure
flow
2021/3/10
43
压力上升时间
2021/3/10
44
压力上升时间的影响
参数设定
一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern
2021/3/10
17
机械通气的模式
定容通气时潮气量和呼吸周期的设定
参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E
0.75 0.14
0.6
0.59 0.14
0.82 0.18 0.65 0.15
0.4
0.2
0 PS 5
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support
ven2t0il2a1ti/o3n/1in0patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
45
压力上升时间的影响
Peak inspiratory flow (L/sec)
1
IR 40%
0.8
IR 0%
2021/3/10
expiration Compliance
27
气道阻力增加
Normal
PIP
PPlat
PIP High Raw
PPlat
Paw (cm H2O)
2021/3/10
}
Normal
Increased PIP Increased PTA
(increased Airway Resistance) Normal PPlat (Normal Compliance)
2021/3/10
9
ICU中的机械通气
呼吸机的设置
定容通气时的潮气量
9 ml/kg
压力支持通气时压力支持水平
呼气末正压(PEEP)
1ห้องสมุดไป่ตู้ cmH2O 5 cmH2O
2021/3/10
10
ICU中的机械通气
50% 40% 30% 20% 10%
0%
31% 0
机械通气时使用的PEEP 47%
18% 3% 0.20%
28
导致气道阻力增加的因素
分泌物过多 — 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄
2021/3/10
29
肺顺应性下降
Normal
PIP
PPlat
Low Compliance
PIP PPlat
Paw (cm H2O)
2021/3/10
PIP
ven2t0il2a1ti/o3n/1in0patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
47
机械通气的模式 – 压力控制通气(PCV)
吸气压力恒定—气道峰压降低 潮气量不恒定
吸气压力, Crs,st, Raw
Normal
Time (sec)
Increased PPlat (Decreased Compliance)
Normal PPlat (Normal Compliance)
30
么么么么方面
Sds绝对是假的
导致肺顺应性下降的原因
肺实质改变
ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化
表面活性物质功能障碍
机械通气
北京协和医院 杜斌
2021/3/10
1
机械通气的开始
1949 – 1950年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80%
1913年 Janeway
第一台定型呼吸机
2021/3/10
2
机械通气的开始
1952年 Denmark
脊髓灰质炎流行
Blegdam Hospital
4
加强医疗病房(ICU)中 如何应用机械通气
多中心描述性研究结果
2021/3/10
5
ICU中的机械通气
前瞻性研究
参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班 牙, 乌拉圭和美国
共计412个ICU 4152名患者
ICU的床位使用率中位数为83%
1638名(39%)患者接受机械通气治疗
1-5 cmH2O 6-10 cmH2O 11-15 cmH2O > 15 cmH2O
2021/3/10
11
ICU中的机械通气
脱离呼吸机的模式 PSV SIMV SIMV + PS 间断T管 每日T管 其他模式
2021/3/10
应用比例 36% 5% 28% 17% 4% 9%
医生的喜好 22% 7% 29% 34% 7% --
ven2t0il2a1ti/o3n/1in0patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
46
压力上升时间的影响
1
0.8
0.77
0.6
0.56
IR 40% IR 0%
WOBiL (J/L)
0.4
流量触发
-1 to -3 lpm
2021/3/10
39
呼吸力学监测对临床的提示(1)
没有自主呼吸的患者应用VCV
time Vt Ti PEEP
Ppeak
1 0.5 0.5 0
15
2 0.5 0.5 0
30
Crs, st 1/(Pplat - PEEP)
Pplat 10 25
2021/3/10
2021/3/10
6
ICU中的机械通气
机械通气的适应症
急性呼吸功能衰竭
66%
ARDS
8%
慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%
昏迷
15%
神经肌肉疾病
5%
2021/3/10
7
ICU中的机械通气
人工气道
气管插管
75%
经口气管插管
96%
经鼻气管插管
4%
气管切开
24%
面罩
1%
2021/3/10
31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡
麻醉科医生Bjan Ibsen
气管插管
2021/3/10
3
机械通气的开始
75名病人手法通气 24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下
2021/3/10
2021/3/10
公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x
Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal –
Tinsp)
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机械通气的模式
定容通气时潮气量和呼吸周期的设定
Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200
0.2
0 PS 5
0.24 0.08
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support
吸气流量符合生理特征, 有利于气体分布
减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气
改善气体交换 可以代偿一定程度的漏气
2021/3/10
48
呼吸力学监测对临床的提示(3)
2021/3/10
34
吸气触发的方式—压力触发
压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平
0 – 20 cmH2O
例如
PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送
气
2021/3/10
35
吸气触发的方式—流量触发