颅脑手术预案(讲座)_PPT幻灯片
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垂体功能低下 注意保护残存垂体组织，术中、术后补充相应激素
术后处理
常规抗炎、止血药物治疗 监测、补充相应激素 监测每小时尿量，电解质水平，视情况调整治
疗 监测视力、视野、眼球运动情况 动态复查鞍区CT或 MRI
Байду номын сангаас
好的外科医生的基本要求
心地善良，富有同情心 有镇定、果断、聪颖而又豁达的性情 热爱自己的职业，追求完美，具有奉献精神 精于学习、善于总结、精益求精 有一双灵巧且永不颤抖的手 有强健的体力和耐力 具备良好的亲和力与团队精神
外科医师面对患者应首先明确的问题
（1）诊断是否明确（定位和定性）？
（2） 诊断能否支持和解释症状、体征？ （3） 如何治疗可使患者得到最大收益？ （4） 是否需要手术？ （5） 患者能否接受、耐受手术？ （6） 手术目的？作何种手术？ （7） 是否具有足够的手术条件？ （8） 你所选用的手术方法有何危害？ （9） 何时手术？
肿瘤特征及手术对策
巨大腺瘤，充满蝶窦 蝶窦内仍有残存骨性间隔 质地中等 进入两侧海绵窦，包裹双 侧颈内动脉 肿瘤略呈束腰形但束带相 对较宽，鞍上占约1/3
肿瘤特征及手术对策、关键点
视情况将鞍底骨窗或硬膜切口向上开大，利于鞍上肿瘤 切除
采取先蝶窦内，后鞍内，先基底，后上部，先四周，后 中央的切除步骤逐步切除肿瘤并引导肿瘤逐步下陷入鞍 内，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切 肿瘤
处置 突发情况的及时、正确处置
手术后处理
意识、颅内压、生命体征的监测 颅内情况的及时了解 各种及时、正确的预防及治疗措施 全面的支持治疗 良好的医患沟通 完善的后续治疗方案
所有外科操作必须共同遵循的原则
以患者治疗安全为最高原则 术中重新明确患者、诊断与定位 始终严格执行无菌原则 爱护一切肌体正常组织 变更手术方案时必须履行告知义务
诊断和鉴别诊断
诊断是否明确，有无其他诊断可能？是否需要 术前明确？
诊断不明确是否同样需要手术？作何种手术？ 一旦术中证实诊断有误如何处置？
手术方案的确定
采用何种麻醉？有无特殊麻醉要求（气管插 管途径、术中血压、呼吸、意识的管理、术 中用血、用药的要求等）
手术器械与设备的要求（定位设备、手术器 械、术中监护、监测设备、血液回收、特殊 材料等）
与大家共勉
谢 谢！
MRI: 03/03/2009
CT:03/03/2009
诊断和鉴别诊断
侵袭性垂体腺瘤（巨大腺瘤） 鉴别诊断 脑膜瘤、颅咽管瘤、巨大动脉
瘤等）
手术方案
经单鼻孔-蝶窦手术切除 仰卧位，全身麻醉 右侧单鼻孔入路 确认蝶窦开口，确认斜坡反折，确认鞍底硬膜破口 细针穿刺确认诊断 扩大切开硬膜 逐步切除肿瘤，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中 MRI，尽量全切肿瘤 修补鞍底 鼻中隔复位，油纱填塞
手术入路、体位、头位、特殊置管等 手术步骤与操作要求 术中紧急、意外情况的处理
手术关键点
完善的麻醉 合适的体位、头位 必备的手术设备、器械与材料 适度的显露范围 足够的解剖知识与熟练的手术技巧 镇静的心态、充足的体力与足够的耐力 手术组人员的熟练配合
手术关键点
病变的合理显露与处理 周围重要解剖结构的精细保护和损伤后的正确
垂体腺瘤患者手术预案
病史 58岁，男性 主诉: 体重增加，性欲减退1年，视力无明显减
退 检查：左眼视力0.6，右眼视力0.6 视野：左眼颞侧缺损
内分泌检查
试验值
COR皮质醇
3.38-8am
COR皮质醇
5.43-5pm
COR皮质醇
1.52-12pm
正常值 6.2-19.4 6.2-19.4 6.2-19.4
注意保护双侧颈内动脉，避免海绵窦汹涌出血，准备明 胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳
如无脑脊液漏且鞍上肿瘤无明显下降，则不封闭鞍底， 术后待残瘤逐步下降，再行二期手术或放射治疗
手术关键点
确认蝶窦开口及鞍底硬膜破口，适度暴露 此病例双侧颈内动脉已被肿瘤包裹，必须钝性刮除、
吸除肿瘤，尤其是颈内动脉周围部分肿瘤 如鞍上肿瘤
塌陷良好， 可望全切
手术风险评估及预防
因垂体柄或丘脑下部损伤引起的尿崩，水-电解质紊乱 以及中枢性高热 轻柔操作，注意术中尿量变化，对症治疗
脑脊液漏 视情况以明胶海绵、自体脂肪、肌肉末严密封堵鞍 底硬膜缺损
颈内动脉、海绵窦损伤致大出血 注意保护双侧颈内动脉，切忌粗暴刮、扯，准备明 胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳
手术成功的决定因素
正确地选择手术适应征（明确的诊断、明确的手术 目的、患者可以耐受并同意手术）
详尽、完善的术前检查与准备 正确的、周密的手术预案
正确、周密的手术预案
对患者病情、整体状况全面、细致的了解 明确手术适应症及术式 合适的、平稳的麻醉 正确的、精巧的手术操作及监测 正确、果断、及时的术中情况处置 严密、及时的术后监测、处理与护理
术后处理
常规抗炎、止血药物治疗 监测、补充相应激素 监测每小时尿量，电解质水平，视情况调整治
疗 监测视力、视野、眼球运动情况 动态复查鞍区CT或 MRI
Байду номын сангаас
好的外科医生的基本要求
心地善良，富有同情心 有镇定、果断、聪颖而又豁达的性情 热爱自己的职业，追求完美，具有奉献精神 精于学习、善于总结、精益求精 有一双灵巧且永不颤抖的手 有强健的体力和耐力 具备良好的亲和力与团队精神
外科医师面对患者应首先明确的问题
（1）诊断是否明确（定位和定性）？
（2） 诊断能否支持和解释症状、体征？ （3） 如何治疗可使患者得到最大收益？ （4） 是否需要手术？ （5） 患者能否接受、耐受手术？ （6） 手术目的？作何种手术？ （7） 是否具有足够的手术条件？ （8） 你所选用的手术方法有何危害？ （9） 何时手术？
肿瘤特征及手术对策
巨大腺瘤，充满蝶窦 蝶窦内仍有残存骨性间隔 质地中等 进入两侧海绵窦，包裹双 侧颈内动脉 肿瘤略呈束腰形但束带相 对较宽，鞍上占约1/3
肿瘤特征及手术对策、关键点
视情况将鞍底骨窗或硬膜切口向上开大，利于鞍上肿瘤 切除
采取先蝶窦内，后鞍内，先基底，后上部，先四周，后 中央的切除步骤逐步切除肿瘤并引导肿瘤逐步下陷入鞍 内，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切 肿瘤
处置 突发情况的及时、正确处置
手术后处理
意识、颅内压、生命体征的监测 颅内情况的及时了解 各种及时、正确的预防及治疗措施 全面的支持治疗 良好的医患沟通 完善的后续治疗方案
所有外科操作必须共同遵循的原则
以患者治疗安全为最高原则 术中重新明确患者、诊断与定位 始终严格执行无菌原则 爱护一切肌体正常组织 变更手术方案时必须履行告知义务
诊断和鉴别诊断
诊断是否明确，有无其他诊断可能？是否需要 术前明确？
诊断不明确是否同样需要手术？作何种手术？ 一旦术中证实诊断有误如何处置？
手术方案的确定
采用何种麻醉？有无特殊麻醉要求（气管插 管途径、术中血压、呼吸、意识的管理、术 中用血、用药的要求等）
手术器械与设备的要求（定位设备、手术器 械、术中监护、监测设备、血液回收、特殊 材料等）
与大家共勉
谢 谢！
MRI: 03/03/2009
CT:03/03/2009
诊断和鉴别诊断
侵袭性垂体腺瘤（巨大腺瘤） 鉴别诊断 脑膜瘤、颅咽管瘤、巨大动脉
瘤等）
手术方案
经单鼻孔-蝶窦手术切除 仰卧位，全身麻醉 右侧单鼻孔入路 确认蝶窦开口，确认斜坡反折，确认鞍底硬膜破口 细针穿刺确认诊断 扩大切开硬膜 逐步切除肿瘤，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中 MRI，尽量全切肿瘤 修补鞍底 鼻中隔复位，油纱填塞
手术入路、体位、头位、特殊置管等 手术步骤与操作要求 术中紧急、意外情况的处理
手术关键点
完善的麻醉 合适的体位、头位 必备的手术设备、器械与材料 适度的显露范围 足够的解剖知识与熟练的手术技巧 镇静的心态、充足的体力与足够的耐力 手术组人员的熟练配合
手术关键点
病变的合理显露与处理 周围重要解剖结构的精细保护和损伤后的正确
垂体腺瘤患者手术预案
病史 58岁，男性 主诉: 体重增加，性欲减退1年，视力无明显减
退 检查：左眼视力0.6，右眼视力0.6 视野：左眼颞侧缺损
内分泌检查
试验值
COR皮质醇
3.38-8am
COR皮质醇
5.43-5pm
COR皮质醇
1.52-12pm
正常值 6.2-19.4 6.2-19.4 6.2-19.4
注意保护双侧颈内动脉，避免海绵窦汹涌出血，准备明 胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳
如无脑脊液漏且鞍上肿瘤无明显下降，则不封闭鞍底， 术后待残瘤逐步下降，再行二期手术或放射治疗
手术关键点
确认蝶窦开口及鞍底硬膜破口，适度暴露 此病例双侧颈内动脉已被肿瘤包裹，必须钝性刮除、
吸除肿瘤，尤其是颈内动脉周围部分肿瘤 如鞍上肿瘤
塌陷良好， 可望全切
手术风险评估及预防
因垂体柄或丘脑下部损伤引起的尿崩，水-电解质紊乱 以及中枢性高热 轻柔操作，注意术中尿量变化，对症治疗
脑脊液漏 视情况以明胶海绵、自体脂肪、肌肉末严密封堵鞍 底硬膜缺损
颈内动脉、海绵窦损伤致大出血 注意保护双侧颈内动脉，切忌粗暴刮、扯，准备明 胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳
手术成功的决定因素
正确地选择手术适应征（明确的诊断、明确的手术 目的、患者可以耐受并同意手术）
详尽、完善的术前检查与准备 正确的、周密的手术预案
正确、周密的手术预案
对患者病情、整体状况全面、细致的了解 明确手术适应症及术式 合适的、平稳的麻醉 正确的、精巧的手术操作及监测 正确、果断、及时的术中情况处置 严密、及时的术后监测、处理与护理