最新大单元十四 泌尿系统常见疾病

大单元十四泌尿系统常见疾病

第一节尿路感染

一、概述

尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。

60岁以上老年女性UTI发病率高达10%～12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。

根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。

二、病因及发病机制

（一）病因

以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒。

在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。

（二）发病机制

1.感染途径：上行感染，约占尿路感染的95%；

2.易感因素

①女性；②不洁性活动；

③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；

④疾病；⑤医源性因素

3.细菌的致病力

4.机体防御功能

三、临床表现

（一）膀胱炎

——尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状。

（二）肾盂肾炎

排尿不适，同时有突出的全身表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。

（三）导管相关性尿路感染

四、诊断

（1）尿路感染的诊断：

尿路感染定位：

上尿路感染——常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。

下尿路感染——常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

典型的临床表现，结合尿液改变和尿液细菌学检查。

（2）对于留置导尿管的患者：

症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时，诊断导管相关性尿路感染的。

（3）无症状菌尿（ASB）：

是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数＞105菌落形成单位/ml。

多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。

五、治疗

（一）一般治疗

膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液，缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。

（二）抗尿路感染药物治疗

1.急性膀胱炎

短疗程疗法：任选以下一种药物连用3天，约90%的患者可治愈。

＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）

＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、

＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。

治愈标准：

停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；

如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。

2.肾盂肾炎——首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。

（1）病情较轻者：

——门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈；

常用药物有：

＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）

＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、

＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。

（2）严重感染全身中毒症状明显者

——需住院治疗静脉给药，完成2周疗程。

常用药物有：

◎氨苄西林1.0～2.0g，q4h；

◎头孢噻肟钠2.0g，q8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，q12h；

◎左氧氟沙星0.2g，q12h。

治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。

3.复发性尿路感染——包括再感染和复发。

（1）再感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。

治疗方法与首次发作相同。

对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。

如：复方磺胺甲噁唑1～2片，或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10日更换药物1次，连用半年。

（2）复发治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。

复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

4.无症状菌尿（ASB）

（1）推荐筛查和治疗的人群：

①孕妇；

②接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。（不包括留置导尿管者）。

（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。

5.妊娠期尿路感染

宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。

孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。

孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。

反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

六、用药注意事项与患者教育

1.尿路感染的预防

①多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；

②注意会阴部清洁；

③尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；

④如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；

⑤与性生活有关的泌尿系统感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；

⑥膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。

2.服用磺胺类药物时应多喝水；

第二节尿失禁

―、概述

尿失禁是指尿液不自主流出。

患病率为10%～60%。

尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。

二、诊断及分型

询问两个问题，如果是可以诊断尿失禁：

1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？

2.是否在不同日期内出现超过5次？

分型：

1.真性尿失禁

2.急性、可逆性/暂时性尿失禁

3.压力性尿失禁（SUI）

4.急迫性尿失禁

5.充盈性尿失禁

6.混合性尿失禁

三、处理原则及药物治疗

1.压力性尿失禁

·轻、中度：盆底肌训练（Kegel训练）

·而中、重度：手术治疗、药物治疗；

·药物：选择性α1受体激动剂，如米多君；

2.急迫性尿失禁

抗胆碱能药（M2、M3阻断剂）是治疗急迫性尿失禁的首选药物。