用药安全整改报告

可能会用抗生素的手术汇总：
瘢痕切除、松解术 缺损组织修补术 缺损组织重建术 大面积血管瘤 大面积包块 皮瓣移植等 糖尿病足、褥疮切除整复术等
事件回顾
原因分析
整改措施
整改效果
警钟长鸣
事件危险性回顾
患儿方面：
患儿9月龄，若如对药物过敏，会反应迅猛；
患儿幼小，如若过敏不会表达，难以及时发现；
患儿幼小，如若过敏，抢救难度大。
• 常规情况下，医生会在术前准备日给出 皮试医嘱，当日术毕临时用抗生素为非常 规情况。
事件分析
药物准备：
护士为该患儿用药时药物并未取回，所 用药物为其他病人该日下午的常规用药。 “借药”现象的存在也是事件发生的重要 原因之一。
事件综合分析
.
病人的催促打 乱工作计划
风险意识不足
环境
病房与手术 室存在差异
士
事件要因分析
1）工作安排欠妥；
管 理 者
2）未观察工作人员精神状态欠佳 3）病房药品管理无明确规定
事件要因分析
未按常规及时完善术前准备医嘱；
医 生
在人力紧张的时段下 非常规医嘱
事件回顾
原因分析
整改措施
整改效果
警钟长鸣
整改措施
1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高
年资每日下 班前对新入科护士的工作进行检查，
事件分析
• 当事人补充分析：
• 当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事
发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也
呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠 佳，却未提出补休要求。
事件分析
• 当事人培训过程分析：
• 培训安排: 因该护士工作经历特殊，对病房工
作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独
立上岗日期延后了一周。
整改效果
管理方面
1.一月内只有1次排入科3个月内的护士单独值中午班， 所排护士为轮岗考核评定为良好的护士； 2.观察一月科室常规用药一律当日取回，停药后均当 日清退，药房无存药，未发现“相互借药”的现象。 3.与药房沟通有效，药房坚持执行我科取药必须有皮 试结果。（虽然被总务护士抱怨，但总算多了一重保障）
了仙力素。
事件回顾
•
14：00接班护士发现该治疗牌未按规定
填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问， 故发现了此事件，立即更换生理盐水继续 输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤 黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后 继续输入该药。
事件回顾
• 为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒，
整个过程家属不知情，无异议。 • 结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟 发过敏反应，于2月27日治愈出院。
加 护士 长抽查。 强 对 2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在 新 护 新环境下的紧张情绪。 士 的 3.实行床位分管，组长督导的制度，对新护士 督 导 进行提醒指导。
整改措施
1.针对科室中午回病房手术多的特点，排班上 尽
完 量避免排新入护士值班。 善 管 2.明确药品管理规定：除抢救外，不得借用抢救 理 ， 车或他人药物。 消 除 3.与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了 隐 患 皮试结果或注明了用于皮试才发药”的规定。
整改效果
医护沟通方面
1.不完全统计一月内督促医生补开术前皮试医嘱8次。 2.观察一月医生只在单班时段开过皮试医嘱1次。
整改效果
培训效果
抽问护士4人（年轻护士），均能回答出过敏反应的先 兆症状，发生后的紧急应对措施。
科室常用须做皮试的抗生素汇总：
仙力素 阿威欣 头孢唑林钠 头孢西丁钠 舒普深 百定 开林
人
困乏
病房工作不熟悉
护士
性格特点：焦虑 术前准备不完善 病人家属虽参与了查 对，但无医学常识
医生
药房管理疏漏 人力安排欠妥
漏 做 皮 试
工作安排无序 病房药品管理规 定不完善 查对不全面
管理
方法
事件要因分析
1）工作不熟悉；风险意识不足。
护
2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作 3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳 4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试
•
培训时段：该护士接触临床的培训时段为春
节前，此期病人病房病人
事件分析
• 事发时情况分析：
• 当日手术 4台，中午术毕回病房2台，
处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测
血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不 合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护 士因多方催促而处于忙乱状态。
事件分析
• 术后医嘱分析：
4.整理科室常用抗生素名称，晨间抽问，加深映
象，提高大家对抗生素皮试问题的重视程度。
整改措施
1.归纳整理科室术后会常规用抗生素的疾病种类，
术前准备未下皮试时，主动向医生确认。
加 强 医 护 2.在科室现有人力条件下，整形外科暂不能保证 沟 通 双班制，故向医生建议单班时段尽量不开皮试新
医嘱。
整改措施
一例用药错误的护理思考
事件回顾
原因分析
整改措施
整改效果
警钟长鸣
事件回顾
事件概述：护士在位病人输注抗生素
源自文库
（仙力素）前未做皮试。
事件回顾
• 事件描述：
•
整形外科患儿**，于2017年2月17日在全麻
下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于
13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥，
做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素
事件回顾
原因分析
整改措施
整改效果
警钟长鸣
事件分析
当事人分析：
当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转
入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一
周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病 房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一 周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周 后，该护士正式独立上岗。
防范于未然
组织全体护士学习过敏反应的各种表现及抢救流程
事件回顾
原因分析
整改措施
整改效果
警钟长鸣
整改效果
护士方面
1.通过一个月的监管督查，所有护士无类似事件发生；
2.每日查对医嘱，新开或转抄的抗生素医嘱均标明了
皮试结果，无一遗漏。 3.现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。 4.新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好
0.5g静滴 bid”,遂打印输液标签，回护士站等待
工人取药，写术后记录。
事件回顾
• 13：30+18床液体输完，起身取输液器，与
此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18
床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常
规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患
儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入