产后盆底的康复治疗

子宫脱垂的发病情况
• 1979-1997年间，在美国已实施200,000 例 子宫脱垂修复手术［1］ • 患病风险比率为1:10 ［2］ • 妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术 机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次 手术14% ［2］ • 在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗 费用已超过十亿美金［3］
2类肌纤维肌力及疲劳度
• 持续1次肌力为Ⅰ级， • 持续2次肌力为Ⅱ级， • 持续3次肌力为Ⅲ级， • 持续4次肌力为Ⅳ级， • 持续5次肌力为Ⅴ级。 0%
IIA 和 IIB 类: 阶段性收缩, 快速短暂, 易疲劳
• 肌肉疲劳度 • 正常为0%
腹压增加时尿失禁
盆底功能障碍治疗
– 功能恢复：
恢复膀胱和尿道压力差；恢复盆腔与腹腔压
子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴 道下降，宫颈外口达坐 骨棘水平以下，甚至子 宫全部脱出阴道外口。
阴道前壁脱垂（膀胱膨出）
Grade IV
阴道后壁膨出
• 直肠膨出：直肠向阴道后壁 中段膨出，在阴道口能见到 膨出的阴道后壁粘膜。 • 肠膨出：耻尾肌纤维损伤严 重可形成直肠子宫陷凹疝， 阴道后穹隆向阴道内脱出， 甚至脱出至阴道口外，内有 小肠。
• 4-6周患者有改善
• 3个月明显效果
• 目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能 • 适应症： 轻-中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复 • 无副作用及并发症
盆底肌肉训练（kegel训练）
盆底肌肉训练（kegel训练）
• 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善
-------------正常体位重力轴向 -----------------妊娠体位重力轴向
分
娩
---------------------耻骨阴道肌-1 -------------------耻骨直肠肌-2 -------------------耻骨尾骨肌-3 -----------------髂骨尾骨肌-4 -----------------坐骨尾骨肌-5
• 妊娠分娩对盆底的影响
虚线显示正常体位时， 人体正常的生理弯曲使腹腔 压力和盆腔脏器的重力轴指 向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部 向前突出，腹部向前鼓起， 向下突出，使重力轴线向前 移，而使腹腔压力和盆腔脏 器的重力指向盆底肌肉，加 上子宫重量日益增加，使盆 底肌肉处在持续受压中，而 逐渐松弛。
1
Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51
压力性尿失禁（SUI）流行病学调查
产后盆底康复治疗
广州医学院第三附属医院 广州市妇产科研究所 刘 娟
主 讲 内 容
• 盆底功能障碍性疾病概况
• 妊娠分娩对盆底影响
• 相关检查及临床诊断
• 治疗概况
盆底支持组织主要生理功能
• 维持盆腔器官正常的解剖位 置 • 参与尿控 • 参与便控 • 维持阴道紧缩度
女性盆底功能障碍性疾病
（pelvic floor dysfunction，PFD）
（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度）
模式：学习会阴收缩（电诊断后）： 电刺激+生物反馈（40分钟） 参数：频率：30H 脉宽：500uS 治疗4周后，转换为： 2类肌纤维的初级训练（30分钟）： 参数：频率：50HZ 脉宽：250 继续治疗4周，完成全程干预治疗。
盆底电刺激
• 34%完全治愈，32%明显改善 Galloway NT，1999
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只有了解IUE生物力学原因，才能理解盆底功能诊断仪的优势
从不同切面看，盆底肌由盆腔内两组成弓形的肌肉群组成。就像一个具有预加应力的弹簧， 它具有弹性势能。当人咳嗽时，可以以缓冲的方式来抵消传给膀胱的动能。 肌张力过度和/或肌纤维化导致弹性降低，缓冲作用减少，结果是不能有效缓解腹压突然 增加。
女性盆底功能障碍的防治策略
• 加强宣教及生活方式干预 • 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防
• 尽量减少医源性的盆底组织损伤
• 普及和推广产后康复治疗
• 重视子宫切除术后盆底康复治疗
国内诊断现状
• 传统诊断通过临床症状以解剖学诊断 为主，而对于临床症状不明显却有潜 在病变的人群未给与早期的诊断及干 预
• 国外大样本SUI流行病学调查显示
– 12.5％妇女患有 SUI – 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7％
• 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）
– SUI 发病率分别为 9.1～16.3%和 18.5％ – 老年妇女 SUI 发病率高达 29％
性功能障碍
女性性功能障碍(FSD)是指女性在性 反应周期中的一个环节或几个环节发生障 碍，以致不能产生满意的性交所必需的性 生理反应和性快感。盆底功能障碍性疾病， 是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发 生盆腔器官的位置和功能异常。 发病情况： 55.5%
• 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） • 尿失禁(urinary incontinence,UI ) • 粪失禁（fecal incontinence, FI） • 性功能障碍（sexual dysfunction）
• 反复泌尿、生殖道感染
PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一
• 治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%
Yasuda K，1999
盆底肌肉训练
• 生物反馈辅助下盆底肌肉训练 • 电刺激治疗 • 生物反馈+电刺激治疗 可作为产后康复训练的重要内容
只 有要 如懂 此得 曼合 妙理 的康 身复 材， 你 也 可 以 ~
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临床检查和问诊难以“量化”盆底肌功能
肌肉 - I 类肌纤维 - II 类肌纤维 大脑中枢 - 大脑皮层 - 行为
盆腔韧带 - 营养状况
神经 -营养状况 - 控制 - 感觉
•
I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易 疲劳
耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂尾骨、坐-尾骨68%
•
IIA、IIB和 IIC 类: 阶段性收缩, 快 速短暂, 易疲劳
会阴、肛门括约肌 球海面体肌 会阴深浅横机等。
Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度
• 持续1S肌力为Ⅰ级， • 持续2S肌力为Ⅱ级， • 持续3S肌力为Ⅲ级， • 持续4S肌力为Ⅳ级， • 持续5S肌力为Ⅴ级。 • I 起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳 下降比率的百分比为疲劳度正常为0% 耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨 • 68% 0%。
球海绵体肌--------------------尿生殖膈下筋膜--------------会阴深横肌-------------------肛门括约肌----------------------
------------------坐骨海绵体肌 ---------------尿生殖膈上筋膜 ----------------------会阴中心腱 ----------------------肛提肌 ------------------臀大肌
初始张力状态 /在1° 之内的1类肌纤维伸缩
肌肉弹性能力 / 2类肌 纤维和肌伸张反射和 收缩能力
诊断肌肉活动性过高 或过低的刚性指数标
肌肉主动收缩的关闭 能力
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解剖
解剖示意图
盆底电生理诊断
– 盆底电生理功能诊断（正常范围）：
• 盆底肌纤维类型和肌力 1、深层I类纤维：5级
2、深层Ⅱ类纤维：5级
• 对尿道控尿机制的影响
– 尿道关闭压力降低 – 有效尿道长度缩短
产后尿失禁
• 孕期妇女25%-55%有尿失禁症状
• 产后3个月存在尿失禁34.3%
• 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5
年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁
者，5年后仍然存在SUI者 92%
产后性功能障碍流行病学
文献报道 • 妇女孕前性问题的发生率仅为l％—38％ • 产后性问题的发生率明显增加至 49％—83％ 之间 • 初产妇产后性问题的发生率高达 70.6％
3、浅层I类纤维：5级 4、浅层Ⅱ类纤维：5级 • 疲劳度为0% • 肌电位值在30微伏
• 盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调
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盆底功能诊断和评估
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•
盆底肌力筛查
TYPES DE FIBRES 盆底肌纤维类型
力差和协调；恢复盆腹腔压力与阴道张力 协调；恢复盆腹腔压力与和肛门括约肌收
缩协调；恢复盆腹腔压力传导与腹部盆底
肌肉运动间的协调性；恢复盆腹腔压力传 导与身体运动间的协调性。
目的：预防和治疗尿失禁、脏器脱垂和性功
能障碍
• 骨盆底的解剖可以概括为3个水平： 第1个水平：韧带（主韧带、子宫 骶韧带） 第2个水平：盆隔、肛提肌 第3个水平：会阴肌肉及软组织
盆底肌肉训练（kegel训练）
• 1948年由Arnold Kegel 首次提出 • 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行 自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉 力量
• 可用手法操练
• 为最传统的非手术治疗方法
盆底肌肉训练方法（kegel训练）
• 做缩紧肛门阴道的动作
• 每次收紧不少于3秒后放松 • 连续做15-30分钟 • 每日进行2-3次，或每日做150-200次 • 6-8周为1个疗程
吊床假说
阴道前壁被肛提 肌的耻尾肌及其 附着筋膜支持， 形成吊床，支持 尿道。
产后早期的盆底损伤
• 阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱
– 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen – 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B
• 盆底神经的损伤
– 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长
– 轻度尿失禁患者，68%明显改善 – 重度尿失禁患者，13%明显改善
Elia G，Berghmans A，1993
生物反馈治疗
• 采用模拟的声音或视觉信号 • 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态
• 患者或医生了解盆底锻炼的正确性
• 获得正确的、更有效的盆底训练方法
• 有效率60-70%
产后盆底电刺激治疗方案
第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则
• 盆底康复(pelvic floor rehabilitation，
PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。
Leabharlann Baidu
• 目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压 力性尿失禁。 • 优点：
– 并发症少 – 风险小 – 尤其适合老年患者 – 大部分患者可减轻症状