山西灵石天聚鑫辉源煤业有限公司10.28顶板事故

山西灵石天聚鑫辉源煤业有限公司

“10·28”一般顶板事故调查报告

2017年10月28日早7时40分左右，山西灵石天聚鑫辉源煤业有限公司（以下简称鑫辉源煤业）2903回采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失124.95万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2017年10月28日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织灵石县人民政府、灵石县公安局、灵石县煤炭局、灵石县总工会、灵石县安监局成立了山西灵石天聚鑫辉源煤业有限公司“10·28”一般顶板事故调查组，并邀请灵石县监委派员参加，对事故展开联合调查。另外还聘请3名专家组成专家组参与调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施。

一、事故单位概况

（一）灵石聚义能源有限公司基本情况

灵石聚义能源有限公司（以下简称聚义能源）是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以“晋煤重组办发[2010]66号”

文件批准的煤矿办矿主体企业，成立于2009年11月，位于晋中市灵石县两渡镇崔家沟村。

聚义能源设计产能为300万吨/年，下设3个煤矿子公司，分别是鑫辉源煤业（生产能力90万吨/年）、山西灵石天聚鑫源煤业有限公司（生产能力150万吨/年）、山西灵石天聚富源煤业有限公司（设计生产能力60万吨/年）。

聚义能源配备有董事长、总经理、总工程师和分管生产、安全的副总经理，下设安全监察部、生产机运部、通风技术部、组织人事部。聚义能源公司董事长、法定代表人为刘寨平，总经理为王卫军。

聚义能源安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字[2017]X Q028Y1B2,有效期2017年2月27日-2018年4月7日。

（二）鑫辉源煤业基本情况

1.概况

鑫辉源煤业位于晋中市灵石县城东北14km处的两渡镇冷泉村东南。

鑫辉源煤业是2009年根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室“晋煤重组办发[2009]64号”文件，由山西灵石正元煤业有限公司、山西灵石杰泰煤业有限公司和山西鑫辉源煤业有限公司三矿整合而成。

鑫辉源煤业生产能力为90万吨/年，井田面积4.5105km2。矿井水文地质条件中等，属低瓦斯矿井。批准开采9#、10#煤层，

9#、10#煤尘均有爆炸危险性，自燃倾向性均为自燃。

矿井按“三八”制组织生产作业，零点班00：00-08：00，八点班08：00-16：00，四点班16：00-24：00。

2.证照情况

鑫辉源煤业目前为证照齐全的生产矿井，持证情况为：

采矿许可证：证号C1400002009121220048547，有效期为2012年12月7日至2030年12月7日。

安全生产许可证：证号(晋)MK安许证字[2017]X169B1，有效期为2015年1月13日至2018年1月12日。

营业执照：统一社会信用代码为9114000077010317XP，有效期为1999年10月20日至2019年10月19日。

矿长安全资格证：王为贞，证号15114010400017，有效期为2015年4月17日至2018年4月17日。

3.安全管理机构情况

鑫辉源煤业有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风区长等矿级领导，下设安全科、调度室、技术科、地测科、通风区等职能部门和运搬队、综采队、掘进队、机采队、机电队、探水队等生产区队。

4.矿井主要系统情况

（1）开拓系统

鑫辉源煤业共有三个井筒，分别是：

主斜井：斜长537m，净宽5.0m，净断面16.8m2，倾角17°，井筒内装备带式输送机和架空乘人装置，担负矿井煤炭提升、运送人员的任务，兼做矿井进风井和安全出口。

副斜井：斜长446.6m,净宽3.6m，净断面10.8m2，倾角18°，井筒内铺设轨道，担负矿井辅助提升任务，兼做矿井进风井和安全出口。

回风立井：垂深45m，直径4.5m，净断面15.9m2，井筒内装备梯子间，担负全矿井的回风任务，兼做矿井安全出口。

（2）采掘系统

该矿采用上下联合布置的方式开采9#、10#煤。9#煤平均厚度1.15m,10#煤平均厚度4.9m，9#、10#煤层间距平均为1.2m。9#煤现布置2903高档普采工作面,10#煤现布置21003综放采放顶煤工作面。10#煤工作面内错9#煤工作面10米布置，现10#煤工作面滞后9#煤工作面76米。矿井现有两个综掘工作面，分别是21002回风顺槽和11006运输顺槽。

（3）运输系统

矿井运输大巷沿10#煤层布置，运输大巷中安装一部DTL100/2×110型带式输送机，担负矿井主运输任务。辅助运输采用JBW55BJ型无极绳连续牵引车。

（4）供电系统

矿井采用两回35kV电源线路供电，一回电源引自灵石110kV

变电站35kV出线间隔，供电距离20km；另一回引自英武110kV 变电站35kV出线间隔，供电距离8.3km。

（5）通风系统

矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。矿井安装两台FBCDZ-8-NO24/2×160主通风机，电机功率2×160KW，一台运转、一台备用。井下回采工作面通风方式为U型通风，掘进工作面采用局扇供风。目前矿井总进风量为5240m3/min，总回风量为5330m3/min。

（6）排水系统

主斜井井底车场设有主排水泵房及主、副水仓，水仓总容量为1000m3。主排水泵房安装3台MD155－30×9型多级离心水泵，一台工作，一台备用，一台检修。

（7）六大系统

矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。

二、事故地点基本情况

（一）2903回采工作面概况

本次事故发生在鑫辉源煤业2903回采工作面。2903回采工作面位于该矿井田东北部的二采区，工作面北部为2904工作面采空区，南部为实体煤，东部为井田边界，西部为二采区大巷。

2903回采工作面开采9#煤层，煤层平均厚度1.15m，采用高

档普采工艺，工作面设计走向长度为1195m，倾向长度为120m。

（二）2903回采工作面顶板及支护情况

石灰岩，致密，泥晶9#煤层直接顶板为深灰色厚-中厚层K

2

结构，块状构造，裂隙发育，含燧石条带及结核。厚度较大，一般为4.98-9.61m，平均6.81m。9#煤层底板为泥岩，平均厚度1.2m。（见图1）

图1

该工作面采用液压支柱戴木柱帽支护，液压支柱型号为

DW12-300/110型，木柱帽规格为300mm×100mm×80mm（半圆木），支护方式为三四排控顶，间排距为800mm×800mm，最大控顶距3400mm，最小控顶距2600mm,全部冒落法管理顶板。

2017年10月14日，本起事故发生区域的顶板出现两条裂缝，矿压增大。该矿采取了架棚补强支护措施，在此区域架设了4架液压支柱加π型梁的棚子，π型梁长度为2.2m。（见图2）（三）2903工作面作业情况

2903工作面于2017年2月中旬开始回采，到7月底推进了312米时，回风顺槽遇到落差为3米的正断层，断层延伸到工作面中部。为确保回采安全和煤炭质量，该矿将工作面回收并搬入第二切眼。第二切眼工作面于8月16日开始初采。

2017年8月20日灵石县煤炭工业局以“灵煤强措字[2017]第A007号”强制措施决定书对鑫辉源煤业下达停产指令。该矿于8月21日全面停产。

2903工作面因长时间停产，工作面压力大，两顺槽出现底鼓，2017年9月19日灵石县煤炭工业局下达了《关于灵石银源新生煤业等四座煤矿复产前整顿的批复》（灵复办发〔2017〕12号），同意鑫辉源煤业整顿15天。由于在规定的时间内没有完成批准的整顿任务，灵石县煤炭工业局于2017年10月10日下达《关于山西灵石天聚鑫辉源煤业有限公司整顿延期的批复》（灵复办发〔2017〕19号），同意鑫辉源煤业整顿顺延20天。

在延期整顿期间，为确保十九大期间的安全，10月17日该矿再次全面停产。10月28日又开始对工作面进行维护。

图2

截至事故发生前2903工作面走向剩余长度为720m。

三、事故经过

（一）事故发生及救援经过

2017年10月27日23时10分左右，机采队队长闫润凯召开班前会，安排带班班长李勤根带领王红根、闫建文、仝惠斌等6名工人到2903回采工作面进行维护作业。

班前会后，7名工人入井到达2903回采工作面。班长李勤根安排王红根、闫建文、仝惠斌对工作面泄压支柱进行补液、并更换损坏支柱。王红根、闫建文、仝惠斌3人共同商量并进行了分工。2903工作面长度120m，按照工作面溜槽块数划分，王红根和闫建文分到了靠机尾方向的50节，仝惠斌分到了靠机头方向的30节，之后3人各自开展工作。

28日早上7时40分左右，在工作面巡查的班长李勤根突然听到“咚”的一声，紧接着听见“啊”的一声。李勤根朝声音发出的方向跑去，看到仝惠斌面朝下，被一块大石块死死的压着。李勤根与闻讯赶来的工人、以及当班安全员刘恩涛一起将压着仝惠斌的石块挪开，之后用风筒布和木板制作的简易担架运送仝惠斌出井。8时20分左右，仝惠斌被抬出井口时，该矿医务室的医生和120救护车已在井口等候。经医生现场检查，确认仝惠斌已无生命体征。随后仝惠斌被抬上救护车送往医院。

（二）事故报告经过

7时40分左右事故发生后，带班班长李勤根立即打电话向矿调度室汇报事故情况。8时22分，鑫辉源煤业矿长王为贞向灵石县煤炭工业局报告了事故。8时30分，灵石县煤炭工业局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告事故情况。

四、事故现场勘查及原因分析

（一）事故现场勘查情况

2017年10月29日，事故调查组对事故现场进行了勘察，具体情况为：

1.2903回采工作面采高1.15m，无割顶、割底现象。直

石灰岩，未见伪顶。

接顶岩性为K

2

2.事故地点距工作面机头18m。事故地点顶板有两条走向分别为17°和44°的裂隙，两条裂隙在工作面煤壁端间距1.1m，在密集柱端间距0.4m，裂隙两端分别延伸进入工作面煤壁和采空区。裂隙宽度3-5mm，无充填物，局部可见水浸痕迹。顶板冒落范围在两条裂隙之间。冒落顶板的断面有30-50mm的离层裂缝。

3.2903回采工作面支护为三排带帽单体点柱，排间距为800×800mm，落山一侧为密集点柱，煤壁一侧不均匀支设有贴帮点柱。（见图3）

图3

4.事故区域架设有4架棚子，从工作面机头开始依次编号为1、2、3、4号（排距见图2）。其中3号棚梁下的两根单体液压支柱漏液、靠煤壁侧的单体液压支柱已脱离π型梁，支护失效。π型梁有轻微弯曲变形，π型梁仅靠挡煤板一侧

梁端头接顶，剩余悬空。1、2、4号棚子基本完好。（见图4）

图4

5.事故地点顶板冒落范围在3号、4号棚子之间，冒落长度2m，冒落宽度1.1m，冒落最大厚度0.2m，冒落空间为近似“锅底”形状，离层面较光滑。冒落岩石为大小不等的

石灰岩，其中最大压人石块为700mm×400mm×200mm。（见图5）

图5

6.距3号棚梁靠煤壁侧的单体液压支柱0.2m处，有液

管及注液枪。（见图6）

图6

（二）事故原因分析

根据现场勘察、询问当班现场作业人员和查阅资料，综合分析本次顶板事故的原因：

（一）事故地点顶板裂隙发育，加之支护失效，造成事故地点顶板离层。事故地点顶板冒落区域有两条裂隙，虽然矿方采取了架棚补强支护措施，但由于3号棚架的两根单体液压支柱漏液，造成3号棚子支护失效，在事故地点形成5.3m2（2.65m×2.0m）的空顶区域，导致顶板离层。

（二）事故现场3号棚的单体液压支柱旁边遗留有液管及注液枪，并结合当班人员询问笔录，可以推断事故发生前，仝惠斌正准备对3号棚子泄压单体液压支柱进行补液或替换。

（三）事故区域顶板裂隙在10月14日已经出现，根据《鑫辉源煤业2903采煤工作面作业规程》的要求，工人在煤帮作业时，如顶板破碎，须打设护身点柱。现场未发现有护身点柱，可见仝惠斌未执行此项规定。

五、事故发生前安全管理及政府监管情况

（一）鑫辉源煤业安全管理情况

鑫辉源煤业制定了区队、安全员、业务科室、带班领导隐患排查制度，规定每10天开展一次全矿井安全大检查。鑫辉源煤业在隐患排查、安全检查过程中未发现与事故相关的安全隐患。

（二）聚义能源对鑫辉源煤业的安全管理情况

聚义能源设立有安全监察部，并配备了专职安全检查人员，监督检查所属煤矿落实上级安全生产方针，对所属煤矿每月进行不少于两次的安全监督检查。

聚义能源生产、机电、通风、工会和其他业务部门根据各自业务范围,对所属煤矿的工作进行针对性的专项检查指导。

2017年10月份，聚义能源对鑫辉源煤业组织了3次安全检查，共发现20条问题和隐患，其中：10月6日7条，10月14日8条,10月22日5条。检查中未发现与事故相关的安全隐患。

（三）灵石县煤炭工业局对鑫辉源煤业的安全监管情况9月份以来，灵石县煤炭工业局安全监管巡查队第三分队（五人小组）对鑫辉源煤业安全检查4次，共发现问题42条，下达检查文书4份，回查文书5份。9月14日发现问题12条，9月28日发现问题12条，10月2日发现问题8条，10月27日发现问题10条。检查中未发现与事故相关的安全隐患。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失124.95万元。

七、事故原因

（一）直接原因

仝惠斌在事故地点作业时，敲帮问顶不到位，未及时挑落离层的活石，未打设护身点柱，顶板突然冒落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.带班班长作业前对现场安全检查不到位，安排工作不合理。安全员未及时发现和处理顶板存在的安全隐患，并制止工人违章作业。

2.停产期间，该矿对工作面单体液压支柱支护巡查、维护不及时、未及时发现和处理事故地点顶板离层情况。

3.煤矿技术管理工作有漏洞。9#煤层顶板采用的支护方式不合理，作业规程中关于顶板破碎时加强支护的措施操作性不强，顶板维护措施中关于打设护身点柱的措施不合理。

4.安全培训工作不到位。现场作业人员安全意识差，安全技能缺乏。

5.灵石县煤炭工业局安全监管巡查队和驻矿安监员日常安全排查不到位，未及时发现事故地点存在的安全隐患。

八、事故责任划分与处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.仝惠斌，男，54岁，群众，鑫辉源煤业机采队工人，维护顶板作业时敲帮问顶不到位，未及时挑落离层的活石，未打设护身点柱，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。

鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.刘恩涛，男，45岁，群众，鑫辉源煤业事故当班安全员，现场安全监管不到位，未能及时排查2903工作面存在的安全隐患和制止工人违章作业，对事故发生负有主要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证，证号142402197303164

213，并由鑫辉源煤业解除劳动合同。

3.李勤根，男，49岁，群众，鑫辉源煤业机采队带班队长，未认真排查工作地点安全隐患，安排工作不合理，对事故发生负有主要责任。

由鑫辉源煤业解除劳动合同

4.闫润凯，男，47岁，群众，鑫辉源煤业机采队队长，现场管理混乱，对工作面单体液压支柱维护不及时，对本队工人安全教育不到位，对事故发生负有主要责任。

由鑫辉源煤业撤销其机采队队长职务。

5.闫金锁，男，56岁，群众，鑫辉源煤业安全科科长，日常安全检查工作不到位，未能及时排查2903工作面存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。

由鑫辉源煤业撤销其安全科长职务。

6.梁建敏，男，28岁，群众，鑫辉源煤业技术科科长，对2903工作面作业规程中顶板管理相关措施把关不严，未发现和纠正措施中的漏洞，对事故发生负责重要责任。

由鑫辉源煤业撤销其技术科长职务。

7.蔡书金，男，54岁，中共党员，鑫辉源煤业安全副矿长，事故当班带班矿长，现场安全检查不到位，未能及时排查2903工作面存在的安全隐患和制止工人违章作业，对工人安全培训、教育不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，给予党内严重警告处分,并由鑫辉源煤业撤销其安全副矿长职务。

8.宋维国，男，40岁，群众，鑫辉源煤业生产副矿长，在2903工作面顶板管理工作中有漏洞，对2903工作面支护工作重视不够、维护不及时，对事故发生负有重要责任。

由鑫辉源煤业撤销其生产副矿长职务。

9.张卫国，男，30岁，中共党员，鑫辉源煤业总工程师，技术管理工作不到位，对2903工作面作业规程中顶板管理相关措施把关不严，未发现和纠正措施中的漏洞，对事故发生负责重要责任。

由鑫辉源煤业撤销其总工程师职务。

10.王为贞，男，49岁，中共党员，鑫辉源煤业矿长，对矿井的日常安全管理、顶板管理不到位，隐患排查和治理不及时，职工安全培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，给予党内严重警告处分。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款的规定，处上年度收入30%的罚款，计人民币22200元。

11.康志宏，男，45岁，群众，灵石聚义能源有限公司总工程师，技术管理工作不到位，对鑫辉源煤业特殊地段顶板支护业务指导不够，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，处罚款人民币5000元。

12.梁映章，男，48岁，中共党员，灵石聚义能源有限公司安全副总经理，对鑫辉源煤业安全管理工作督促不到位，

对事故发生负有重要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，给予党内警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，处罚款人民币5000元。

13.王卫军，男，45岁，中共党员，灵石聚义能源有限公司总经理，对鑫辉源煤业安全管理工作督促、指导不力，对鑫辉源煤业重点作业地点指导不够，对事故发生负有重要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，给予党内警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，处罚款人民币5000元。

14.蔺志军，男，41岁，中共党员，灵石县煤炭局驻矿安监员，对鑫辉源煤业日常安全监管有漏洞，未能及时发现2903工作面存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，给予党内警告处分。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条的规定，给予记过处分。

15.仝怡飞，男，30岁，群众，灵石县煤炭局驻矿安监员，对鑫辉源煤矿日常安全监管有漏洞，未能及时发现2903工作面存在安全隐患，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条的规定，给予记过处分。

16.李俊杰，男，46岁，中共党员，灵石县煤炭局巡查三分队队长，鑫辉源煤业包保负责人，对鑫辉源煤业日常安

全监管有漏洞，未能及时发现2903工作面存在安全隐患，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条的规定，给予警告处分。

17.张瑾，男，34岁，中共党员，灵石县煤炭局巡查队大队长，对鑫辉源煤业日常安全监管工作督促不够，对巡查队的管理不严、不细，对事故发生负有领导责任。

依据《中国共产党党内监督条例》第二十一条的规定，对其进行提醒谈话。

（二）对责任单位的处理建议

1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发[2012]34号）第四条第（二）项的规定，责令鑫辉源煤业停产整顿一个月。整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可复产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，暂扣鑫辉源煤业的《安全生产许可证》。

3.鑫辉源煤业对本起事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对鑫辉源煤业处罚款人民币40万元。

九、事故防范和整改措施及建议

为深刻吸取本起事故教训，举一反三，针对本起事故暴露出的问题，提出以下措施和建议：

（一）鑫辉源煤业要牢固树立安全“红线”意识，切实落实煤矿企业安全生产主体责任