老年心脏病人非心脏手术麻醉

--低危< 心源性死亡<1%) --低危< 3 % (心源性死亡 低危 )
(1)高龄(Advanced age) (> 70) Advanced age) 70). (2)ECG示左室肥大,左束支传导阻滞,ST-T异常. (3)非窦性心律(Non-sinus rhythm)(房颤). Nonrhythm) (4)心脏功能差(low functional capacity). low capacity) (5)脑血管意外史(H/o CVA) . H/o CVA) (6)不能控制的高血压(Uncontrolled HTN) . Uncontrolled HTN)
近年来,老年手术病人约占手术病人30% 近年来,老年手术病人约占手术病人30% 左右,其中胸腹部,泌尿及骨科手术居多, 左右,其中胸腹部,泌尿及骨科手术居多,而 老年病人心脏疾患中,冠心病的发病率最高, 老年病人心脏疾患中,冠心病的发病率最高, 因此, 因此,麻醉前全面评估和围术期正确处理对减 少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有 重要意义. 重要意义.
Functional Capacity* POOR (< 4 METS) High Risk Procedure Non invasive testing DSE* or Dypr. Thall Intermediate or Low risk procedure Negative for Ischemia MODERATE TO EXCELLENT (> 4 METS)
Step 4, 5
Step 4 MAJOR Clinical Predictors Step 5
INTERMEDIATE
Clinical Predictors
Go to Step 6
MINOR Clinical Predictors
Go to Step 7
Coronary angiography and treatment?
二,决定是否可以手术的八项步骤
2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素,病 2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素,病 人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病 人是否可实施非心脏手术的八项步骤
Step 1
NonNon-Cardiac Surgery Emergency ?
No Yes
NonNon-emergent/Urgent Proceed to Step 2 Evaluation
Proceed Surgery
PostPost-Op. Stratification & Management
Step 2, 3
Step 2
Coronary revascularization within 5 years NO YES Recurrent signs or symptoms of ischemia
Step 6
INTERMEDIATE clinical predictors: Angina, MI or CHF, DM, Renal Insuff. Functional Capacity
Poor (< 4 METS) Procedure Risk Non invasive testing DSE or Dypr. Thall. Moderate to Excellent (> 4 METS)
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一,危险因素预测
1. Goldman 心脏高危因素计分
(1) 年龄 >70岁 岁 (2) 6个月以内心肌梗死 个月以内心肌梗死 (3) S3奔马律和颈静脉怒张 奔马律和颈静脉怒张 (4) 明显主动脉狭窄 (5) ECG显示非窦性心律或房性早搏 显示非窦性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min 次 (7) 全身情况差:PaO2<8kPa(60mmHg)或 全身情况差: 或 PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾 血钾<3mmol/L, 血钾 HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性 或 慢性 肝病或SGOT升高 肝病或 升高 (8) 腹腔,胸腔或主动脉手术 腹腔, (9) 急症手术 共计 10 5 11 3 7 7
3.全身耐受情况( Capacity) 3.全身耐受情况(Functional Capacity) 全身耐受情况
根据Duke活动指数(Duke Activity Status Index)和AHA运动标准估计不同活动 程度代谢能量需要,以代谢当量(MET )为单位. 1MET 能在室内活动,生活自理,能在2～3mph内走1～2条街
--中危3 心源性死亡<5%) --中危3-10% (心源性死亡 中危 )
(1)轻度心绞痛(Mild angina pectoris) Mild pectoris) (加拿大分级1～2). (2)心肌梗死病史(Prior MI)或Q波异常. Prior MI) (3)代偿性心力衰竭(Compensated CHF)或有心衰 Compensated CHF) 病 史. (4)糖尿病Diabetes mellitus (胰岛素依赖型). Diabetes (5)肾功能不全(Renal functional insufficiency).
To O.R.
Positive for Ischemia Invasive Testing
Consider Coronary Angiography
Subsequent care dictated by findings and treatment results
Step 8
符合条件进入Step 8, 可以手术 可以手术. 符合条件进入
5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率 5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率
心肌梗死手术病人死亡率 作者 0～3月 Rao-Jacobs and EIErr(1983) Shah,Kleinman(199 0) Steen and Tarhan(1978) Tarhan and Moffitta(1972) 37% 27% 5～8% 4.3% 4～6月 16% 11% 2.3% 0% 6月 5% 4.1% 1.5% 5～7% 心肌再 梗死率 66% 69% 36% 23%
YES
Step 3
Recent coronary evaluations? Angiogram or stress test? NO YES Active Ischemia YES
Proceed Surgery
Clinical Cardiac Risk Predictors
Go to Step 4, 5
4METs* 能在家中干活(清洁工作或洗衣服),平地行走3.2～4.8 公里. 4METs 能上一楼或走上小山坡,以4mph速度平地行走或每小时走 6.4公里.能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)wenku.baidu.com能参加中等度 体育活动(打高尔夫球,保令球,双平打网球及打捧球等). 10METs 参加较强运动(如游泳,单打网球,打蓝球,踢足球或滑雪等)
Consider Coronary Angiography
Step 7
MINOR or NO clinical predictors
Age > 70, abnormal EKG, arrhythmia, hx of CVA, uncontrolled HTN, poor functional capacity.
Preoperative Evaluation and Perioperative Treatment of Geriatric Cardiac Patients For NonNon-cardiac Surgeries
老年心脏病人非心脏手术 麻醉前评估和围术期处理
上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南
High risk
Intermediate risk
Low risk
Negative for Ischemia Positive for Ischemia Invasive Testing
To O.R.
Subsequent care dictated by findings and treatment results
2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
--高危10心源性死亡>5%) --高危10-15% (心源性死亡 高危 ) (1)不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary Unstable syndromes) syndromes):急性(7天)或近期(1月)心肌梗死 ,不稳定型或严重心绞痛. (2)明显心律失常(Significant arrhythmias) :重度 Significant 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常. 心室率不能控制的室上性心律失常. (3)严重瓣膜疾病(Severe valvular disease) Severe disease) (4)失代偿心力衰竭(Decompensated CHF) Decompensated CHF)
3 3 4 53
*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险. Goldman计分共分5级,1级:0 Goldman计分共分5级,1级:0～5分,死亡率为0.2%,2级:6～12分,死亡率为2%,3级 分,死亡率为0.2%,2级:6 12分,死亡率为2%, :13～25分,死亡率为2%,4级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,4 13～25分,死亡率为2%, 级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,4 级病人只宜施行急救手术.
Delay for further workup
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
一,术前心血管用药
( 1 ) 抗 高 血 压 药 一 般 血 压 控 制 在 2 0 . 6 / 1 2 kPa( 160/90mmHg).最好为18.6/12kPa(140/90mmHg)如 术前一天血压仍较高,术晨应口服一次抗高血压药. (2)洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率,根据 洋地黄 心率决定用药时间和剂量,可用至术前或手术当天. (3)利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备, 利尿药 如使用利尿药的时间较长,应特别注意发生低血钾,术 前需补钾纠正,一般主张术前2天停药. (4)B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保 受体阻滞药和钙通阻滞药 护作用,但不宜联合应用,术前不应停药,可用至手术 前一天.
NO
Subsequent care dictated by findings and treatment results
Consider delay or cancel surgery
Medical management of problems and risk factor modification
Summary
下列情况推迟手术: 下列情况推迟手术:
Major clinical predictors Intermediate Predictor Poor functional capacity Minor/No Clinical Predicator Poor functional capacity High risk surgery Intermediate Predictor Moderate functional capacity High risk surgery
*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少.
4. 手术危险性(Surgical Risks) 手术危险性( Risks)
高 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术＞3h 大量失液和失血 危 中 危 低 内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检 危
颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
Summary
术前需考虑的因素: 术前需考虑的因素:
Urgency Clinical Predictors Previous Intervention/Evaluation Functional Capacity Surgical Risks Emergent / Non-emergent NonMajor / Intermediate/mild CABG <5y / Cardiac w/u <2 y Poor / Modirate / Excellent Major / Intermediate / Minor