产前唐氏综合征筛查概论

利用提供了新的思路。

3　出生缺陷监测面临的挑战

监测中病例确认方法需要不断完善。出生缺陷监测水平与病例确认能力最为直接相关。目前,主要有两种方法,即主动病例确认方法和被动病例确认方法。

许多发达国家在出生缺陷监测中,主要采用主动病例确认方法,而我国出生缺陷监测仍采用的是被动病例确认方法。目前,在全国范围内开展主动病例确认方法仍有一定的难度,缺乏足够的技术支撑和人力支撑来保障监测工作的完成。

基于人群和基于医院的出生缺陷监测方法的互补。通常出生缺陷监测方法有两种,基于人群的出生缺陷监测和基于医院为基础的监测。两者在监测人群覆盖范围、数据采集流程、监测期限等方面是不同的。国际出生缺陷监测信息交换所一直未对监测模式进行强行的规定。目前,国际出生缺陷监测信息交换所42个成员中有31个成员开展人群监测。从发展的角度来看,人群监测模式越来越被更多的国家或地区所采用。从监测期限中的开始孕周来看,1994年21%的成员为孕28周,而到2003年,仅有918%。监测最大期限1994年75%为生后28天以内,到2003年这个比例为43%。可以看出,多个国家的监测期限开始的时期提前,而结束的时间延后,因而整个监测期限扩大。

从监测病种来看,国际出生缺陷监测信息交换所监测病种由22种扩展至2003年的39种。除常见的体表畸形外,还扩大了部分内脏畸形和染色体综合征,如18三体综合征和13三体综合征。说明随着诊断水平的提高,监测能力和监测病种在不断提高和扩大。

产前诊断对出生缺陷监测的影响将越来越大。产前诊断技术的发展和广泛应用,为出生缺陷监测带来了新的课题。通过产前诊断,一些致死性出生缺陷可以在怀孕20周或28周前终止妊娠,这部分出生缺陷病例因而有可能不被纳入到监测系统的范围。相反,在产前诊断开展有限或水平较低的地区,这些缺陷病例继续妊娠,将会进入出生缺陷监测范围,资料被收集并记录到出生缺陷数据库中。由于产前诊断的适用性和水平因人群、地域和时间的不同而不同,对出生缺陷监测项目获得的监测数据,进行正确、有效的比较将受到影响。

理想的方法是对产前诊断终止妊娠的病例进行常规确诊,包括死胎病例,对产前诊断进行证实或发现其他存在的缺陷,并扩大监测项目的疾病确诊资源、把产前诊断诊所(部门)和人工流产中心这类机构包括进来。同时,出生缺陷监测项目能否从产前诊断资料收集中受益,所面临的挑战取决于项目的目标、人员及资源可获得性、妊娠结局信息可获知性以及这个工作对出生缺陷率的潜在影响程度。

4　我国出生缺陷监测的发展

纵观我国出生缺陷监测发展的历程,大致可以分为几个阶段:早期探索阶段(1980～1985年)、初始发展阶段(1986～1995年)、三网合一阶段(1996～2005年)以及提高发展阶段(2006年以后)。1986年开展了第一次全国大规模的出生缺陷流行病学调查,建立了全国性出生缺陷医院监测网络,通过对945所医院的连续动态监测,获得出生缺陷发生率、种类、地理分布、人群分布等重要信息,为政府决策、公共卫生干预和临床诊治提供了科学依据。此后,监测医院调整到460所。2006年中国出生缺陷监测进一步发展,国家级监测医院扩大至784所,监测能力进一步提高。并在30个省的64个监测区县同时开展了出生缺陷人群监测,其覆盖人口约200多万,监测期限由生后7天扩大至生后42天,在探索和发展具有中国国情的出生缺陷人群监测模式上,迈出了重要的步伐。

但随着全国各项技术的推广和发展,出生缺陷监测系统面临着诸多的挑战。如随着我国新生儿疾病筛查的迅速发展,筛查确诊的病例逐渐增多。然而这部分资源因数据采集流程和管理模式的差异,尚未纳入到全国出生缺陷流行病学调查中,进而影响了对全国出生缺陷发生现状的全面了解。同样,全国产前诊断水平和产前诊断覆盖率逐年增加,一些致死性出生缺陷可以在怀孕28周前终止妊娠,按照目前中国出生缺陷监测系统所采用的现有围生儿定义,即怀孕28周到生后7天,这部分病例可能尚未被纳入到监测范围,因而影响对出生缺陷发生率的观察。

(收稿日期:2007212201)文章编号:1003-6946(2008)01-004-04

产前唐氏综合征筛查概论

戚庆炜,孙念怙

(中国协和医科大学　北京协和医院,北京100730)

中图分类号:R714153 文献标识码:B

唐氏综合征(down syndrome,DS),即21三体综合征,是新生儿中最多见的染色体异常疾病,在1/600～800活产儿或1/150次妊娠中有一次发生机会。对胎儿唐氏综合征进行产前筛查,是降低出生缺陷率的重

要措施。该项技术已经开展了近20年,筛查手段和方案也不断进步。如何根据具体情况,选择合适的筛查方案或筛查模式,提高对胎儿DS的检出率(detection rate,DR),降低筛查的假阳性率(false positive rate, FPR),从而提高筛查的效率,有效降低介入性产前诊断率,是目前产科面临的一个现实问题。以下就这一领域内的进展和存在的问题进行讨论。

1　DS产前筛查方案的定义

111　二联筛查(double test)　指以中孕期(14～20周)血清甲胎蛋白(alpha2fetoprotein,AFP)和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic g onadotropin,HCG)或游离β2 HCG为指标,结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS 风险的联合筛查方案。

112　三联筛查(triple test)　指以中孕期(14～20周)血清AFP加HCG(或游离β2HCG)加非结合雌三醇(un2 conjugated estriol,uE3)为指标,结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS风险的联合筛查方案。

113　四联筛查(quadruple test)　指以中孕期(14～20周)血清AFP加HCG(或游离β2HCG)加uE3加抑制素A(inhibin A,inh A)为指标,结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS风险的联合筛查方案。

114　联合筛查(combined test)　指早孕期(10～13周)结合超声测定胎儿颈后透明层(nuchal translucency, NT)厚度,并结合孕妇血清游离β2HCG和妊娠相关性血浆蛋白A(pregnancy ass ociated plasma protein2A,PAPP2 A)水平以及孕妇年龄,以计算胎儿罹患DS风险的筛查方案。

115　整合筛查(integrated test)　指整合不同妊娠阶段的各个筛查标记物的测定值以综合计算胎儿罹患DS 风险的方案,一般指早孕期PAPP2A加NT再结合中孕期三联/四联筛查的整合筛查方案。

116　血清学整合筛查(serum integrated test)　结合早孕期PAPP2A和中孕期三联/四联筛查,最终计算出胎儿DS风险的筛查方案。

2　DS产前筛查模式的定义

211　独立的序贯筛查(independent sequential screening)　指先进行早孕期产前筛查,给出早孕期风险值,对高危者建议行产前诊断,对低危者要求其在中孕期时接受中孕期筛查,依据中孕期筛查结果决定是否进行产前诊断。

212　逐步的序贯筛查(stepwise sequential screening)　指先行早孕期产前筛查,并给出早孕期筛查风险值,由患者选择:①是否依据早孕期风险进行早孕期产前诊断;②至中孕期进行筛查后,结合早孕期的筛查结果共同计算风险值并决定是否进行产前诊断。

213　分层的序贯筛查(contingent sequential screening)　指在进行早孕期联合筛查后,依据早孕期风险将孕妇分为三类:①高危组:风险值>1/60,行绒毛取材(chorionic vullus sam pling,C VS)进行早孕期产前诊断;

②低危组:风险值<1/1000,继续随访至妊娠终止,记录妊娠结局;③中间组:指风险值介于前两者之间的患者,至中孕期完成全面的整合筛查后再决定是否进行产前诊断。

3　筛查方案或筛查模式的选择

应选择具有较高的效价比(cost2effectiveness)的筛查方案或模式,同时还应该适合具体国情。目前,在西方国家,早孕期筛查广泛开展。最近两项大型的前瞻性研究———S URUSS和FASTER的结果显示,早孕期联合筛查优于中孕期筛查,四联筛查是最好的中孕期联合筛查方案,而中孕期三联和二联筛查方案应被废弃。最新的美国妇产科医师协会(American C ollege of Obstetrics and G ynecology,AC OG)产前筛查指南指出,在同样的FPR 下,采用超声测定胎儿NT厚度的早孕期联合筛查优于中孕期筛查。尽管关于联合筛查方案的辩论仍在不断进行,但对于中国大陆的现状而言,产前筛查只在大中城市开展,在广大农村和偏远地区,产前筛查尚未开展。目前,在临床实践中广泛应用的仍为中孕期二联筛查方案,开展早孕期筛查和中孕期三联或四联筛查的条件尚不具备,早孕期C VS的技术尚未普及,国内只有少数医疗机构掌握了该项技术,这就使得早孕期筛查之后无法进行后续诊断,使早孕期筛查成为孤立的筛查,从而失去了筛查的意义。中孕期三联或四联筛查的成本较高,而对于大多数孕妇而言,价格问题仍然是决定是否接受产前筛查的主要因素。中孕期二联筛查,价格低廉,方法简单,能够获得较令人满意的筛查结果,对于减少DS 的出生,控制我国出生缺陷的发生率有显著的作用。根据中国大陆的具体国情,在现阶段,中孕期二联筛查是有效的DS产前筛查方案。

4　高龄孕妇的产前筛查和产前诊断

高龄(advanced maternal age,AM A)孕妇指孕妇的分娩年龄大于或等于35岁,和低龄孕妇相比,AM A孕妇的妊娠过程和结局有较多的特殊性。最近10年以来, AM A孕妇所占比例越来越高。随着孕妇年龄的增加,胎儿罹患染色体异常的机率也随之增加。最常见的染