PDCA在三基三严考核质量持续改进中的应用课件
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五、S-改进方案
问题
对策
可行性评 价计分
78 培训及考核覆盖率 科室正副主任、副主任医师以上职称人员纳入考
低
试对象
无奖惩及经费保障 制度
制度里增加奖惩及经费保障
76
重视程度不高
考核成绩与科室考核、个人晋升挂钩；医疗质量
74 管理委员会上突出强调“三基三严”的重要性、
建立医师档案
通知不到位
74 每次考试前在晨交班上直接通知住院总，且再次
成果汇报、与委员保
持沟通
协调员
协调员
原因分析、采取措施、参与改进
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、C-现行流程
制定年度培训及考核计划
计划发至OA文件栏并飞信通知
培训及考核前再发短信通知
考试并汇总成绩
否
补考
是
合格？
否
合格？
是
通过考核
归档
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
时 间 2013.5.7 2013.6.27
项目
覆盖率 合格率
76.1 90%
35.71% 97.2%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、C-数据收集
第一次考试合格率=100%-7/70 =90%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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三、C-流程涉及要素
人员
流程
制度
要素
其他
方法
环境
Company Logo
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三、C-监控指标计划表
指标类别（等级医 院评审标准） 组员
指标名称：合格率
冰山图 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
覆盖率和合格率低
解决问题
不够重视、未通知到位、 时间安排不合理、
Hale Waihona Puke Baidu
治标问题
考核内容不合理、奖惩不到位、 专业知识不足
过渡问题
责任心不强、流程不规范、 培训不到位、
治本问题
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人
员参加“三基”培训覆盖率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核
合格率100%。
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一、F-考核指标差距
120%
100%
100%
80%
培训覆盖率
❖ 考核合格率=考核合格人数/需考核人数
❖ 考核合格人数=需考核人数—（缺席人员+未及 格人员）
❖ 缺席人员:无不可抗拒原因未参加考试人员 ❖
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二、O-成立CQI小组
改进任务、主持会议、 组长
形成实施制度、流程、
培训及考 核方式
执行不到位
培训不到 位
因果关联分析图 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
不够重视
（2，-4）
培训 不到位
（0，-5）
培训及考核方式不合理
（3，-1）
奖惩不到位
（0，-2）
通知不到位
（5，-1）
专业知识 不足
（2，-3）
合格率低 （4，0）
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一、F-纠纷情况
纠纷（起）
我市二级以上医院2010-2012 年纠纷情况
500
446
400
338
300 284
200
100 00 0 2010年 2011年 2012年
年度
2010年 2011年 2012年
欧洲区
29 36 57
分子：考核合格人 数
分母：需考核人数 资料收集方法：
目标值和/或阈值：100% 指标验证人：陈友佳
指标收集人
监控时间
2013年9月2013年12月 指标类型 □结构 □过程 □结果 √□过程和结果
指标收集频率： √□每次 □每2次 □每3次 □其他： 样本量： 监测范围：所有需参加考试人员
三、C-指标检查表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
76.10%
60%
40%
20%
00
0% 三甲目标值
我院实际值
考核合格率
120% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
00
三甲目标值
90% 我院实际值
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一、F-定义
❖ 培训覆盖率 =实际培训人数/需培训总人数
水平不高 服务态度
不好
其它
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一、F-“三基三严”
❖ 三基”就是在学习上掌握“基础理论、基本知识 和基本技能”，
❖ “三严”就是在临床和科研上有“严格要求、严 密组织、严谨态度”
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我院2010-2012年纠纷情况
60 50 40 30 20 10 0
2010年
2011年
2012年
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一、F-纠纷原因
9%
医疗纠纷发生原因
12%
41%
10%
28%
核心制度执
行不规范 医患沟通不
及时 医疗技术
四、U-鱼骨图
制度
无监督制度 无经费保 障制度
未接到通 知
人员
无奖惩制度
对
象
制度不符合
现实情况副 高 以 上 职 称
人员未覆盖
未及时更新
师资综合素
质欠缺，积极
性不高
下乡
培训设备 限制
进修
制度不完善 场地限制
基本理论
自身 素质
基础知识
基本技能
组织、监督
“
人员未严格
三
要求
基
”
合
格
率
低
流程不规 范
流程
其他
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一、F-三级综合医院评审标准
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．3．1坚 【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制 持“严格要求、 度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的 严密组织、严谨 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3．有 态度”，强化 与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 “基础理论、基 4．有指定部门或专职人员负责实施。 本知识、基本技 能”培训与考核。
问题
对策
可行性评 价计分
78 培训及考核覆盖率 科室正副主任、副主任医师以上职称人员纳入考
低
试对象
无奖惩及经费保障 制度
制度里增加奖惩及经费保障
76
重视程度不高
考核成绩与科室考核、个人晋升挂钩；医疗质量
74 管理委员会上突出强调“三基三严”的重要性、
建立医师档案
通知不到位
74 每次考试前在晨交班上直接通知住院总，且再次
成果汇报、与委员保
持沟通
协调员
协调员
原因分析、采取措施、参与改进
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、C-现行流程
制定年度培训及考核计划
计划发至OA文件栏并飞信通知
培训及考核前再发短信通知
考试并汇总成绩
否
补考
是
合格？
否
合格？
是
通过考核
归档
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
时 间 2013.5.7 2013.6.27
项目
覆盖率 合格率
76.1 90%
35.71% 97.2%
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三、C-数据收集
第一次考试合格率=100%-7/70 =90%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、C-流程涉及要素
人员
流程
制度
要素
其他
方法
环境
Company Logo
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、C-监控指标计划表
指标类别（等级医 院评审标准） 组员
指标名称：合格率
冰山图 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
覆盖率和合格率低
解决问题
不够重视、未通知到位、 时间安排不合理、
Hale Waihona Puke Baidu
治标问题
考核内容不合理、奖惩不到位、 专业知识不足
过渡问题
责任心不强、流程不规范、 培训不到位、
治本问题
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人
员参加“三基”培训覆盖率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核
合格率100%。
Company Logo
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、F-考核指标差距
120%
100%
100%
80%
培训覆盖率
❖ 考核合格率=考核合格人数/需考核人数
❖ 考核合格人数=需考核人数—（缺席人员+未及 格人员）
❖ 缺席人员:无不可抗拒原因未参加考试人员 ❖
Company Logo
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
二、O-成立CQI小组
改进任务、主持会议、 组长
形成实施制度、流程、
培训及考 核方式
执行不到位
培训不到 位
因果关联分析图 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
不够重视
（2，-4）
培训 不到位
（0，-5）
培训及考核方式不合理
（3，-1）
奖惩不到位
（0，-2）
通知不到位
（5，-1）
专业知识 不足
（2，-3）
合格率低 （4，0）
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一、F-纠纷情况
纠纷（起）
我市二级以上医院2010-2012 年纠纷情况
500
446
400
338
300 284
200
100 00 0 2010年 2011年 2012年
年度
2010年 2011年 2012年
欧洲区
29 36 57
分子：考核合格人 数
分母：需考核人数 资料收集方法：
目标值和/或阈值：100% 指标验证人：陈友佳
指标收集人
监控时间
2013年9月2013年12月 指标类型 □结构 □过程 □结果 √□过程和结果
指标收集频率： √□每次 □每2次 □每3次 □其他： 样本量： 监测范围：所有需参加考试人员
三、C-指标检查表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
76.10%
60%
40%
20%
00
0% 三甲目标值
我院实际值
考核合格率
120% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
00
三甲目标值
90% 我院实际值
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一、F-定义
❖ 培训覆盖率 =实际培训人数/需培训总人数
水平不高 服务态度
不好
其它
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一、F-“三基三严”
❖ 三基”就是在学习上掌握“基础理论、基本知识 和基本技能”，
❖ “三严”就是在临床和科研上有“严格要求、严 密组织、严谨态度”
Company Logo
我院2010-2012年纠纷情况
60 50 40 30 20 10 0
2010年
2011年
2012年
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、F-纠纷原因
9%
医疗纠纷发生原因
12%
41%
10%
28%
核心制度执
行不规范 医患沟通不
及时 医疗技术
四、U-鱼骨图
制度
无监督制度 无经费保 障制度
未接到通 知
人员
无奖惩制度
对
象
制度不符合
现实情况副 高 以 上 职 称
人员未覆盖
未及时更新
师资综合素
质欠缺，积极
性不高
下乡
培训设备 限制
进修
制度不完善 场地限制
基本理论
自身 素质
基础知识
基本技能
组织、监督
“
人员未严格
三
要求
基
”
合
格
率
低
流程不规 范
流程
其他
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、F-三级综合医院评审标准
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．3．1坚 【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制 持“严格要求、 度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的 严密组织、严谨 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3．有 态度”，强化 与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 “基础理论、基 4．有指定部门或专职人员负责实施。 本知识、基本技 能”培训与考核。