市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《新疆维吾尔自治区医疗服务价格管理暂行规定》、《新疆维吾尔自治区社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理暂行办法》、新疆维吾尔自治区、乌鲁木齐市基本医疗保险管理法规和政策规定，经乙方提出申请，愿意承担和履
行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构。

甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则
第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区、乌鲁木齐市有关医药卫生、物价、基本医疗保险等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

【共同约束】
第二条本协议适用范围包括乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险。

【适用范围】
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围：门诊、住院、门诊特殊慢性病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

为参保人员所提供的医疗费用应属于基本医疗保险政策规定范围：《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2004年版)(以下简称三个目录)。

【服务范围】
第四条甲乙双方应当依照国家、自治区及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

【双方权利】
第五条甲方应当履行以下义务：【甲方义务】
(一)及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，
并接受乙方咨询。

(二)医疗保险基金实行预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

(三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务：【乙方义务】
(一)建立健全医疗保险管理服务机构，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，由一名院级领导分管医疗保险工作。

应设立与医疗保险任务相适应的、与本单位医疗行政部门平行的、独立的医疗保险管理服务部门(简称医保办)，配备专(兼)职管理人员，履行医保管理和医疗监督职责；明确医疗、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责，配合医疗保险管理服务部门及甲方开展医疗保险管理工作。

1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专(兼)职管理人员(其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师)，低于100床位以下的(含社区卫生服务机构)最少配备1名专职管理人员；
2、医疗保险管理服务部门职责：全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险项目审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实；负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报；负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核；负责医保宣传培训工作；负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。

(二)为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。

采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

1、认真执行“三个目录”，应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制；
2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护；
3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合甲方对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医；
4、应建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程；临床科室必须设置医保质量监督员，医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系；及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。

（三）根据甲方管理要求和本协议，乙方为参保人员提供医保医疗服务，必须遵守的相关规定，
1、应严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。

必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证；
2、应建立医院管理信息系统，按照我市医疗保险系统的技术标准，建立医疗保险记账服务接口，经市甲方验收合格后，方可与我市医疗保险系统网络联通；
3、乙方向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整；
4、应当在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。

购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证；
5、乙方提供的医疗服务有承包、转租、合作经营等方式的，发生的医疗用不符合卫生行政管理规定的，医保不予支付。

第七条乌鲁木齐市基本医疗保险医疗服务医师(以下简称医保医师)实行登记备案制度，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，乙方提供医生相关证件和信息报甲方备案，并按要求将相关信息上传医
保医师信息库。

【医保医师】
(一)申请定点医疗机构医保医师应当具备以下条件：
1、取得执业医师资格，并在卫生行政部门注册；
2、在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
3、能掌握并自觉遵守基本医疗保险政策规定，接受医疗保险管理部门的监督检查；
4、近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

(二)甲方对符合申请条件的医师，纳入医保医师库并授予医疗保险处方权，其所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。

非医保医师为参保人员开具的处方和开展诊疗活动所发生的医疗费用，甲方不予支付；
(三)医保医师为参保人员提供医疗服务时，将所开具的处方、医嘱、诊疗项目等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入院端信息系统，实行信息系统确认、管理、审核与结算；
(四)建立医保医师服务诚信档案，对医保医师履行本协议，遵规守信的情况，违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时计入计算机信息系统的医保医师服务诚信档案，作为告知、暂停或终止医疗保险处方权、取消医保医师资格、评选诚信医保医师的重要依据；
(五)医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；医师所在定点医疗机构被取消定点资格的，医保医师资格也相应取消。

第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。

评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

【分级管理】
第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。

乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

【医保宣传】
第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

【监督检查】
(一)甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方；
(二)乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资
料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第十一条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，应在醒目位置安装统一的“医保监督牌”；对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

甲方有权向卫生部门、物价部门、参保单位、参保人员和新闻媒体等通报乙方执行本协议和为参保人员提供医疗服务的情况。

【社会监督】
第二章医疗服务管理
第十二条乙方在为参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

【服务原则】
第十三条社会保障卡(医保IC卡)是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时，乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，应将患者本人社会保障卡(身份证和医保IC卡)复印后存放入病历中备查；发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应暂停费用结算，并及时报告甲方。

【身份识别】
第十四条乙方应按照卫生计生行政部门《病历书写基本规范》和电子病历书写规范的要求认真、及时书写医疗文书，开具的处方应当遵守卫生部《处方管理办法》的规定。

参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。

【就诊记录】
(一)乙方为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，上传医保系统的项目和收费结算项目的内容必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录、检查检验报告单和治疗登记等病历资料一致；不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用；
(二)处方：医保医师开具的处方，其药品名称按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)的通用名开具；诊疗项目按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项》(2004年版)名称书写；
(三)检查检验项目：医保医师开具检查、检验项目等内容，其收费必须与医嘱、上传项目内容一一对应；各类报告单可采用电子数据形式，但内容必须包括参保人员姓名、社会保障卡号或身份证号码、诊断、检查部位及名称；
(四)治疗项目与治疗记录：医保医师开具针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应按中医临床路径和治疗方案进行；确需足底反射治疗、中医熏洗治疗(包括局部、半身及全身)的，人均每一疗程不得超过两次；各项专科、中医科、理疗科治疗必须建立治疗登记簿，内容包括参保人员姓名、社会保障卡号或身份证号码、诊断、治(理)疗项目名称、部位、次数、治疗日期、操作医(技)师姓名，处方、治疗单(登记簿)无电子处方的必须由具有处方权的医保医师亲笔签字后方可进行收费，治疗登记簿上需有操作医(技)师亲笔签字和参保人员双方签字确认；
(五)口腔科治疗：口腔科治疗建立治疗登记本；病历医嘱应严格按照诊疗项目目录中规定的项目名称和计价单位书写，需标明具体牙位(附影像资料)，并将简要病史、辅助检查结果、诊断及处理意见详细记录。

口腔科治疗登记本必须按日期按项目逐条登记，每条记录均需登记治疗具体时间，并经操作医(技)师及参保人员双方签名；口腔科治疗登记簿至少留存两年。

(六)外伤就医管理：乙方应加强外伤参保人员就医管理，在首次接诊外伤参保人员时，应在病历里详细并客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过、伤情等，必要时附相关部门的证明材料，并妥善保存备查；不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。

【注】医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费。

第十五条乙方应充分利用参保人员在其他定点医疗机构或具有卫生许可资质的专业检验机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

【检查互认】
第十六条乙方应执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药品时，乙方不得拒绝。

外配处方处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

【外配处方】
第十七条乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单；对贵重材料、限制药品的使用即时告知，建立自费项目参保患者知情确认制度。

【知情同意】
第十八条乙方在为参保人员提供住院医疗服务时，应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准：【出入院】
(一)不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，对急诊住院的参保患者，可先办理住院手续，并于三日内给予补刷卡记账；
(二)不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗，不得挂床住院或将不符合急、
危、重症参保人收住重症监护(ICU、CCU等)病房等；
(三)不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；不得分解住院；不得为不具备转院条件的病人办理转院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

【注】“分解住院”，指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。

第十九条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。

确因医疗技术和设备条件限制，需转往上级或区外医疗机构就医的，应及时办理转诊转院。

三级定点医疗机构可向自治区以外省市转诊转院。

转诊证明应由专科医生诊断，经科主任签署转诊意见，并经医务部审定。

乙方开具转诊证明后，医保办应网上备案登记并告知参保人员妥善保管以备医疗费报销时使用。

【转诊】
第二十条乙方收治急危重症病人，患者在门急诊就诊结束与同原因住院时间不超过24小时属院前急诊，一方必须将门急诊所发生的医疗费用纳入本次住院费用一并结算。

收费项目记录在本次住院的临时医嘱中；应在医院报销参保患者垫付的费用并上传甲方，甲方在费用结算中支付。

经急诊治疗后未住院者，符合门诊慢性病费用的，按照门诊慢性病费用结算；不符合门诊慢性病费用的，其费用按照普通门诊费用结算。

【急诊】
第二十一条乙方为参保人员提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)并附费用明细清单。

应妥善保存发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单、住院病历及结算收据(发票)存根等单据留存备查。

结算收据(发票)存根、费用明细清单保存时间按照财务票据管理规定期限留存。

门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金或个人账户记账金额、总金额等；住院费用明细清单应列明各
收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。

【单据管理】
第二十二条乙方应依据自治区关于《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》的规定，加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。

【异地就医】
第二十三条具有特殊慢性病诊断资格的医疗机构在承担相应病种特殊慢性病诊断工作时，应严格执行门诊特殊慢性病病种管理、诊断相关规定，为参保人员做好特殊慢性病诊断服务，建立门诊特殊慢性病诊断专用病历档案，并建立初审名册，携带上述材料按规定办理期限报送到甲方。

【门诊特殊慢性病诊断】
(一)乙方应按要求为参保人员提供合理门诊特殊慢性病(门诊大病)诊断服务，不得随意降低标准的；
(二)乙方应为参保患者建立门诊病历，诊断检查时必须核实身份并由参保患者本人签字确认；
(三)不得以办理慢性病为由，将参保患者收治住院。

(四)乙方应按时、合规报送慢性病初审资料，并做好慢性病病种审核结果的告知工作。

(五)严格落实慢病电子处方推送。

第二十四条具有门诊特殊慢性病就医资格的医疗机构在承担相应病种特殊慢性病诊断工作时，应严格执行门诊特殊慢性病用药范围和诊疗项目的目录开具慢病用药和诊疗项目。

不得留存医保“治疗登记簿”及社会保障卡(医疗保险IC卡)；不得为非定点医疗机构提供代划卡或记账服务。

【门诊特殊慢性病治疗】
第二十五条乙方应严格执行《处方管理办法》(卫生部令第53号)、自治区及乌鲁木齐市医疗保险政策等规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和药品目录限定范围使用药品。

各类处方开具的时限应严格依据《处方管理办法》的规范；乙方医保医师接诊参保患者时，应核对前5次处方开具的时间、药品用量。

乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其医保处方权。

【处方管理】
第二十六条参保人员出院时，乙方提供与疾病治疗有关的口服药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。

【出院带药】
第二十七条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

【就医结算】
第三章药品和诊疗项目管理
第二十八条乙方应当严格执行国家、自治区制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

【目录范围】
第二十九条乙方应严格执行国家、自治区关于医疗保险用药管理的有关规定。

《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。

【药品目录】
第三十条乙方应提供《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项目》(2004年版)范围内的医疗服务，严格执行价格管理部门制定的各项医疗服务价格标准，为参保人员提供记账的诊疗项目为符合价格收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

【诊疗项目】
(一)未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费。

遇有国家、自治区调整诊疗项目和医疗服务设施项目收费标准时，乙方应在规定的时间予以调整并执行；
(二)乙方应根据《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2OO4年版)、自治区人力资源和社会保障厅增补诊疗项目的相关文件执行诊疗项目及收费标准，严格按照目录和文件的计价单位进行收费，未经人社部门批准，严禁将价格主管部门明确价格标准的医疗收费项目纳入医保支付范围；
(三)医疗器械必须严格按照食品药品监督管理部门注册或备案的适用范围、禁忌症、注意事项等要求使用，不得使用未合法注册、无合格证明文件的医疗器械，不得使用过期、淘汰、失效的医疗器械；不得将非医保诊疗项目对应的医疗器械产生的费用进行医疗保险报销；
(四)乙方将医疗设备开展的诊疗项目对应为基本医疗保险支付范围内的诊疗项目时应向甲方提供设备说明、发票及该设备所对应诊疗项目清单、收费标准申报单，经审核备案后，方可开展医保对应和上传结算；
(五)不得擅自将新增诊疗项目归并、挂靠、串换基本医疗保险诊疗项目，不得擅自变换计价单位；
(六)乙方使用试剂为患者开展检查检验项目，出具检查检验报告单，试剂必须安全有效，不得使用过期试剂。

第三十一条乙方应合理控制参保人员住院医疗总费用中的药品费用比例。

三级医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过45％；二级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过60％；一级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过70％；【药品占比】
第三十二条乙方医师开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。

【医保用药】
（一）使用原则：乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。