污水处理厂排污许可证申请表
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附件3:
排放污染物许可证申请表
(污水处理厂)
申请单位(盖章)
法定代表人(盖章)
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是,不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够,可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章;
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1.所提供的数据、材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2.严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见