医疗质量和安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。

二、指导思想

推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理

我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层” 的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委

员会（医疗

保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层

由医务部，质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层

由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生.质控护士负贪日常具体工作。

四、医疗质量管理内容

（一）结构医疗质量管理

结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、

医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技

术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

2 .人力资源管理。按照《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016

年版）》要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.质量控制。医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查、指导，并服务临床一线。

4?改善服务流程，为病人提高安全快捷服务。严格执行医疗核心制度，设立意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，为患者导医，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。

（二）过程质量与安全管理

过程质量与安全管理是本院医疗质量管理的关键，必须加强管理

1.医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到位。

2?科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的质量问题，加强对重点环节（重点病种、重点手术、高危孕产妇、高危儿、危急重症、围手术期，输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊科、产科病房、串术室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点时段（周末、节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）的监测，保证医疗安全。

3.抓好环节质量管理中的重点环节和薄弱环节，特别是加强对医疗核心制度的执行及落实情况。

（1）抓好查房、会诊、病例讨论、查对，手术审批、转诊转院

等制度的贯彻落实。

（2）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（3）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（5）抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日、夜班、交接班时段）在岗情况。

（6）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。

（7）做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话记录，二是做好与领导之间、职能科室之间、科室之间、医生与护士之间、

同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正确运转。

（8）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（9）病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。

（三）结果医疗质量与安全管理

1.加强单病种质量控制、监测住院重点疾病及重点手术总例数、并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标。

2.分析预评价。是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达到目标，

利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价，督促整改并查看整改效果，做到持续改进有成效。

3.结果质量监测指标管理。作为考核科室的重要指标。

五、医疗质量管理和持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理和持续改进

1.严格执行医疗核心制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

2.加强围手术期管理。严格执行手术分级管理制度，根据医师职称及技术能力等予以手术分级授权。加强围手术期管理，特别注重术前、术中及术后管理，保证手术安全。

3.加强高危孕产妇及高危儿管理，制定高危孕产妇及高危儿管理标准及监控措施，做到制度完善，人员职责明确，管理流程合理，规范管理、规范处置，保证孕产妇及婴幼儿安全。

4.加强医疗质量关键环节的管理。制定医疗质量关键环节管理标准及监控措施，定期检查，使医疗保健质量与安全管理制度化。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗保健质量与安全隐患。

5.病历质量管理。贯彻落实国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院制定的《病历(案)质量控制管理方案》，

加强病历质量管理，保障病历书写客观、准确、及时、完整、真实，规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高病历书写

内涵质量，甲级病历率＞90%。

6.加强临床路径及单病种质量管理。加强临床路径、单病种质量管理与推行工作，建立中心临床路径及单病种管理的标准体系，制定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理。

(1)对单病种及进入临床路径管理的住院患者制定适宜的诊疗计划。

(2 )按照路径表单进行规范诊疗。

(3)做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制平均住院日和平均住院费用。

7 .加强医疗技术管理。

(1)建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

(2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该枝术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

(3)对新开展的医疗技术的安全，质量、疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以

避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4 ）建立新开展的医疗技术档案。

（5）不得应用末经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量与安全管理和持续改进

1.急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2?建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时，安全便捷、

有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治，急诊小时开放，

24实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

3.急诊抢救工作及时由上级医师进行指导或主持。

4.急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（三）门诊质量与安全管理和持续改进

1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗治疗。

2.临床专家门诊由副主任医师以上人员把关。

3.医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、各类辅助检查申请单书写质量的检查力度，将检查结果纳入绩效考核。

4.提高门诊医疗服务质量，不断提高门诊病人满意度。