连续腰麻与全麻对心肌钙蛋白和心肌酶影响的比较

连续腰麻与全麻对心肌钙蛋白和心肌酶影响的比较
目的比较连续腰麻(CSA)与全麻（GA）对行下肢骨科手术老年冠心病患者心肌钙蛋白和心肌酶的影响程度。

方法选择行下肢骨科手术老年冠心病患者60例，年龄65～90岁，ASAⅡ级，分成CSA组（C组）和GA组(G组)，每组30例。

监测记录麻醉前后各时点MAP、HR、SpO2变化及心电图ST段改变情况。

在麻醉前、术后第1天采集静脉血，测定心肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

结果与T0比较，C组内麻醉后各时点MAP、HR、SpO2无显著变化（P>0.05）,G组MAP、HR在T1、T7升高（P＜0.05）；C组CTnⅠ、CK-MB处于低值［≤(0.23±0.03) μg/L，(10.62±3.65) U/L］，麻醉前后无显著变化（P>0.05）；G组CTnⅠ、CK-MB术后第1天［(0.69±0.11)μg/L，(23.10±3.75)U/L)］较麻醉前升高（P＜0.05）,较C组升高（P＜0.05）；两组CK 术后第1天均升高（P＜0.05）。

结论CSA镇痛完全，循环功能稳定，不引起下肢骨科手术老年冠心患者CTnⅠ和CK-MB升高；GA气管插管和拔管时可引起老年冠心患者CTnⅠ和CK-MB升高。

[Abstract]ObjectiveTo compare the myocardial injury of using continous spinal anesthesia (CSA)and general anesthesia(GA) on coronary heart disease in elderly patients through checking cardiatroponin Ⅰ(CTnⅠ) and myocardial enzyme.MethodsSixty ASA Ⅱpatients aged 65-90 years were divided into two group：CSA group(C,n=30)and GA group (G,n=30) . MAP、HR、SpO2 at pre-anesthesia and post-anesthesia were monitored.ST variation in ECG was recorded.Blood samples were taken before anesthesia and on the first postoperative day for determination of blood CTn Ⅰ,CK and CK-MB activities.ResultsMAP、HR、SpO2 around anesthesia in the group C was not remarkable changces. MAP、HR in the group G was increased at T1,T7 . CTn Ⅰand CK-MB in the group C were at low level ,not changes. CTn Ⅰand CK-MB in the group G was increased on the first postoperative day. CK in each group was increased significantly on the first postoperative day.Conclusion CSA has better analgesia and stable hemodynamics ,and does not increase CTn Ⅰand CK-MB on coronary heart disease in elderly people. GA increase CTnⅠand CK-MB at tracheal intubation.
[Key words]Coronary heart disease in elderly people；Continuous spinal anesthesia；General anesthesia；Cardiatroponin Ⅰ；Myocardial enzyme
老年冠心病患者因心血管系统衰老、退变及代偿能力差，麻醉和手术期间血压更易波动，可能发生心肌缺血损伤及心肌梗死，选择适当的麻醉方法可降低手术麻醉期心血管事件的发生率。

通过观察血中心肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)、心肌酶及心电图ST段变化，比较连续腰麻（CSA）与全身麻醉(GA)影响心肌血供和心肌损伤情况，探讨CSA对行下肢骨科手术老年冠心患者的安全性。

1资料与方法
1.1一般资料选择行下肢骨科手术老年冠心患者60例(股骨头置换术53例，全髋置换术7例)，男25例，女35例，年龄65～90岁，体重45～66 kg，ASA Ⅱ级，NYHA分级Ⅰ～Ⅱ，无椎管内麻醉禁忌证，分成CSA组（C组）和GA 组（G组），每组30例。

全部患者其冠心病的诊断根据以下标准：（1）心电图ST段水平下移﹥0.1 mV；（2）24 h动态心电图有心肌缺血和心律失常；（3）心脏彩超有室壁运动异常；（4）多巴酚丁胺试验阳性；（5）有心绞痛病史；（6）冠状动脉造影有阻塞性病变；（7）陈旧性心肌梗死。

以上第1项同时具有2～7项中的1项或多项，为本组老年患者下肢骨科手术合并有冠心病的诊断［1］。

1.2术前准备全组患者术前经扩冠、降脂、改善心肌营养及代谢等治疗。

1.3麻醉实施两组患者麻醉前30 min均给予鲁米那0.1肌肉注射，入室后监测ECG、BP、SpO2、HR，面罩吸氧流量2 L/min，开放一组静脉通道,麻醉前输入乳酸林格氏液500 ml，术中根据循环指标及出血情况补充晶、胶体液或少白细胞红细胞液。

C组侧卧于水平位手术床，患肢在上，选择L2~3间隙，以改良Tuohy 穿刺针行硬膜外穿刺成功后，使用连续腰麻导管（Spinocath导管，德国B .Braun 公司）通过Tuohy针刺入蛛网膜下腔，拔出针芯后将Spinocath导管向头侧置入4 cm，见脑脊液后注入0.375%罗哌卡因轻比重液（0.75%罗哌卡因和注射用水1∶1体积混合）1 ml，速率0.05 ml/s，注药后3～10 min用针刺测试痛觉阻滞平面，如未达到T10 则追加0.5～1 ml，术中每隔1 h追加1 ml。

G组全麻诱导为异丙酚0.5～1.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/ min，吸呼比1∶2；全麻维持以异丙酚5～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.08～0.15 μg/(kg·min),并间断维库溴铵维持肌松；术毕患者意识清楚，自主呼吸，肌力恢复后拔出气管导管。

两组患者行术后静脉自控镇痛，配方曲马多800 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化钠注射液共100 ml，首剂5 ml，背景输注速率2 ml/h,患者自控单次剂量0.5 ml，间隔时间15 min,术后镇痛2 d。

HR0.05）。

见表1。

2.2循环呼吸变化麻醉前两组间MAP、HR、SpO2 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

与T0 比较，C组各时点MAP、HR、SpO2 差异无统计学意义（P>0.05）,G组MAP、HR在T1、T7升高（P＜0.05）；与C组比较，G组MAP、HR在T1、T7升高（P＜0.05）。

两组内及两组间SpO2 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

见表2。

2.3两组患者CTnⅠ、CK及CK-MB在麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05）；C组CTnⅠ、CK-MB在麻醉前及术后第一天无明显变化(P>0.05）；G 组CTnⅠ、CK-MB在术后第一天较麻醉前升高（P＜0.05），较C组升高（P＜0.05）；两组CK在术后第一天升高（P＜0.05）。

见表3。

C组无CTnⅠ阳性病例，G组CTnⅠ阳性5例。

2.4C组ST段改变1例（
3.33%），G组ST段改变9例（30.00%）,组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论
老年冠心患者心血管代偿能力降低，手术和麻醉将进一步累及心肌供氧和耗氧的平衡，其非心脏手术的病死率为3.4%～22.3%，心肌缺血发生率可高达41%［2］。

选择适当的麻醉方法，维护循环功能稳定及氧供需平衡，可降低老年冠心患者心血管不良反应。

CTnⅠ在正常健康人血清中浓度很低，当心肌缺血或损伤时可释放入血，4~6 h后浓度升高。

CTnⅠ是诊断心肌损伤、心肌梗死最敏感和最具特异性的生化指标［3~5］。

CK、CK-MB动态升高被认为是急性心肌损害的指标之一，但CK并非心脏所独有，也存在于骨骼肌细胞，骨骼肌损伤也可引起不同程度升高。

老年患者脊神经根内交感神经对局麻药特别敏感，传统单次腰麻可明显抑制交感缩血管纤维，引起小动静脉血管扩张，回心血量减少，每搏心输出量降低，心率减慢，麻醉范围广泛，致严重低血压影响心肌供血，对老年冠心病患者极为不利。

采用微导管连续腰麻技术，通过Spinocath导管分次给药，每次用药量少，对血流动力学扰乱轻微，心率血压相对稳定，可用于老年患者伴心血管异常的下肢手术［6,7］。

C组采用0.375%罗哌卡因轻比重液在患肢向上的体位通过Spinocath导管小剂量分次缓慢注入蛛网膜下腔的CSA技术，主动将阻滞范围调整至手术侧T10以下，麻醉效果满意，镇痛完全可靠，血压心率稳定，麻醉前后CTnⅠ和CK-MB处于低水平,术后第1天无CTnⅠ阳性，上述提示C 组镇痛效果好，完全阻断了应激反应引起的心脏后负荷和心肌耗氧的增加，对循环功能干扰轻微，既降低心肌耗氧量又保证血流动力学稳定及心肌氧供，对老年冠心患者有积极意义。

全身麻醉具有通气功能好、供氧充分，近年来在老年患者手术中使用有所增加。

G组麻醉后CTnⅠ和CK-MB升高，较C组同时点升高，且有5例CTnⅠ阳性，9例ST段改变，是由于全身麻醉时只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的透射系统，而不能有效地阻断局部伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，气管插管和拔管时常引起强烈的心血管应激反应，血压心率骤然升高，增加心脏后负荷和心肌耗氧量，可致心肌缺血，虽持续短暂，在患有缺血性心脏病的高龄高危患者可致心肌损伤危险。

G组结果与胡训诗等［8］的研究结果相符。

两组CK术后第一天升高，是由于下肢骨科手术造成肌肉组织损伤所致。

综上所述，CSA镇痛完全，能抑制不良应激反应，维持氧供需平衡和循环功能稳定，不引起CTn Ⅰ和CK-MB升高；GA气管插管和拔管时可引起老年冠心患者CTn Ⅰ和CK-MB升高；CSA用于老年冠心患者下肢骨科手术较GA更为安全。

参考文献
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