定点医疗机构承诺书

承诺书

定点医疗机构名称 (定点编码）承诺自觉加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严格落实有关要求，本单位承诺如下：

一、严厉杜绝通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

二、严厉杜绝留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

三、严厉杜绝人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

四、严厉杜绝协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

五、严厉杜绝虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

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六、严厉杜绝串换药品、器械、诊疗项目等行为；

七、严厉杜绝分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

八、严厉杜绝不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

九、严格规范肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

十、严格执行代开药管理制度，做好代开药登记工作。

十一、严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用不合理增长。

十二、严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目名称和物价标准收费。

十三、自觉履行服务协议，自觉遵守基本医疗保险各项规定的义务，加强自身内部管理，为参保人提供安全、优质、适合的医疗保险服务。

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十四、积极制定符合基本医疗保险政策法规的相应管理制度，每半年自查一次制度和协议执行情况，根据检查结果制定下一步工作计划，做好书面材料留存工作。

十五、积极做好本单位职工基本医疗保险相关政策法规的培训工作，保存相关培训资料记录备查。

十六、积极做好本单位所属定点社区卫生服务站的基本医疗保险管理及业务指导工作。

十七、积极配合各级医疗保险经办机构对本单位执行基本医疗保险规定和履行服务协议情况的监督检查。

承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，我单位愿意承担相应责任。

法人代表：单位名称（公章）：}

年月日

（注：一式两份。承诺单位、区医疗保险经办机构各留存一份）