如出现高亢的干咳伴呼吸困难_干咳伴呼吸困难2个月.doc

病历摘要患者,男,49岁。因“干咳伴呼吸困难2个月”,于2009年10月26日入院。2个月前无明显诱因出现干咳

,以餐后及夜间平卧位时显著,咳嗽剧烈时呼吸困难明显,自诉可闻及拉风箱样声音,无发热、盗汗,无畏寒、寒颤,无鼻塞,流清涕,腹胀,消化不良,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻及尿路刺激症状。自服头孢类抗生素、阿莫西林等药物治疗效果不佳,当地行胸片检查未见异常。既往有鼻炎、咽炎病史。无吸烟嗜好,少量饮酒。其父曾患哮喘。查体:T 36.5℃,P 70次/分,R 18次/分,SPO2 98%(不吸氧);双肺呼吸音粗,两肺偶可闻及哮鸣音;叩诊心界不大,心率76次/分,律

齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

第一次查房

住院医师病史回报如上,初步诊断:①干咳原因待查:支气管哮喘?胃食管反流性咳嗽?②鼻炎。请上级医师指导下一阶段诊疗。

主治医师分析如下:①患者鼻炎病史多年,其父曾患哮喘,流清涕,此次为流清涕后出现干咳症状,主要表现为夜间干咳,考虑为患者过敏性鼻炎导致下气道出现过敏反应,形成哮喘。②患者平时常感腹胀,消化不良,干咳以平卧位明显,因此,考虑支气管哮喘合并胃食管反流可能性大。需进一步行肺功能检查和24小时食管pH值监测以明确诊断。

第二次查房

住院医师汇报检查结果:①肺功能检查提示:轻度阻塞性通气功能障碍,气管舒张试验阳性,气管阻力偏高。②行24小时胃肠pH值监测,Demeester积分