外科学1腹膜炎

绞窄性肠梗阻
肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎
临床表现 四大症状
一、急性腹痛
• • • • 突发或进行性加重 持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
临床表现 四大症状
二、恶心、呕吐
• 早期：反射性；以胃内容物为主 • 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻）
2．切开引流术
• (1)经前腹壁肋缘下切口： 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及 膈左下靠前的脓肿。
2．切开引流术
• (2)经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的 脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
二、盆腔脓肿
• 盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性 渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿。 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低。 盆腔脓肿(pelvic abscess)时全身中毒 症状亦较轻。
解剖概要
横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区。 结肠上区亦称膈下区，肝将其分隔为肝上间隙和肝下间 隙。
肝上间隙又被肝镰状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被 肝圆韧带分成右下和左下间隙。
左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下 间隙。肝左后下间隙即为网膜囊。 由于肝左叶很小，左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相 连而成为一个左膈下间隙。
体检
直肠指诊
• 直肠前窝：饱满 触痛 • 指套：脓、血便
诊断与鉴别诊断
诊断依据
主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹 部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查
诊断与鉴别诊断
诊断思路
一主诉 二现病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意
第37章 急性化脓性腹膜炎
Acute Suppurative Peritonitis
滨州医学院附属医院普外科
于兴泉
讲师
腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点
腹膜
• 壁层 周围神经支配 • 脏层 内脏神经支配 • 韧带 系膜 网膜
腹膜腔
• 大腹腔 • 小腹腔(网膜囊)
腹膜生理特点
• 双相半透膜 渗出及吸收能力均强
• 表面积大(2m2)
• 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连
大网膜
• 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪 组织，其活动度大，能够移动到所及的 病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限， 有修复病变和损伤的作用。
胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）
部位
胃（餐后） 空肠 回肠（近端）
诊断与鉴别诊断
六项注意
内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂
治疗 非手术治疗
• 一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 • 纠正水、电解质紊乱 • 抗生素 以三代头孢为首选 • 营养治疗 30—35kCal/kg.d；肠外营养为主 • 对症处理 镇静 止痛 吸氧
仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以
双侧３处穿刺为限。
腹腔穿刺(4)
抽出液观察:
• • • • • • 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计 数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆 色素定性或尿素定性试验等检查。
肠杆菌 类杆菌 链球菌 乳酸菌 厌氧菌 1.5 1.5 0 1.5 0
<1 <1 <1 0 5.2-5.7 2.4-4.2 0 2.5-4.9 2.4 <1 4.2 <1 <1 2.5-5.7
百度文库
回肠（远端） 2.3-5.6
盲肠
6.2
7.9
8.5-10
2.6
<1
5.2
结肠（下段） 6.0-7.6
4.0-7.0 3.6-7.4 5.6-10.5
腹腔穿刺(5)
注意事项
腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80％以上。但可 有10％～20％的假阳性率及20％～30％的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。
腹腔灌洗(2)
操作要点
排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管 针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖 腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等 渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使 灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位， 借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml 左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉 酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作 血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌 洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重 复灌洗。
诊断和鉴别诊断
• x线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动 受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线片 显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分 不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓 肿，胃底可受压移位。约有10％～25％ 的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。
治疗
1．经皮穿刺置管 优点是创伤小，可在局部麻醉下施行， 一般不污染游离腹腔和引流效果较好等。 适应证：与体壁较靠近的、局限性单房 脓肿。 穿刺置管须由外科医师和超声医师或放 射科医师合作进行，一旦穿刺失败或发 生并发症，便于及时中转手术。
治疗 手术治疗
适应证
• 经非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及 体征不缓解反而加重者。
• 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、 腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹 膜炎。 • 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状， 尤其是有休克表现者。
辅助检查
• 血常规 WBC N 尿常规 粪常规 • X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段
• B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤
• 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：
• 腹腔灌洗：
• 直肠指诊
腹腔穿刺(1)
穿刺点：
• 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处
• 脐与腋前线相交处
• 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想
病理
•病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓 液易积聚此处。 •细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 •约70％的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内 的脓液可被完全吸收；约30％的病人发生局限性脓肿。 •脓肿的位置与原发病有关。
• 小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。 • 较大的脓肿，因长期感染使身体消耗以 至衰竭，死亡率甚高。 • 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经 淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可 穿入胸腔引起脓胸。 • 个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家” 引流。也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引 起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。 • 如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症。
腹腔脓肿
脓液在腹腔内积聚， 由肠管、内脏、网膜 或肠系膜等粘连包围， 与游离腹腔隔离，形 成腹腔脓肿。腹腔脓 肿可分为膈下脓肿、 盆腔脓肿和肠间脓肿。 一般均继发于急性腹 膜炎或腹腔内手术， 原发性感染少见
膈下脓肿
• 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结 肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓 肿(subphrenic abscess)。膈下脓肿可 发生在一个或两个以上的间隙。
腹腔灌洗(3)
回流液阳性指标
•肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） •浑浊，含消化液或食物残渣 •红细胞计数大于0.1×1012/L• 血球压积大于1％ 或 •白细胞计数大于0.5×109/L（需注意排除妇科感染） •胰淀粉酶测定大于100苏氏单位／dL •镜检发现食物残渣或大量细菌 •第二次灌洗某项指标较第一次明显升高
肠间脓肿
• 肠间脓肿(interloop abscess)是指脓液 被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓 肿。
谢
谢
• 典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后 重、大便频而量少、有粘液便、尿频、 排尿困难 • 直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直 肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、 有时有波动感的肿物。 • 经后穹窿穿刺抽脓 • B超检查有助于明确诊断
治疗
• 非手术治疗 盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用。 • 脓肿较大者须手术治疗。
腹腔灌洗(1)
适应证
• 诊断性灌洗：
– 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难 急腹症； – 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有 内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。
• 治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌 洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防 止腹腔脓肿形成。
腹膜炎的分类
原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医 源性) 细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理 性 弥漫性 局限性 急性 慢性
原发性腹膜炎
致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、
大肠杆菌 感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味
病理生理
常见病因
急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎
腹腔灌洗(4)
注意事项
• 腹腔灌洗必须在必要的Ｂ超、CT等影像学检查之后进行，以免 残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。 • 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤 粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊 娠和极度肥胖者亦应忌用。 • 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作 动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。 • 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的 阴性剖腹探查率。
• 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
治疗 手术治疗
手术原则
• 处理原发病灶 从快从简 确切有效
• 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗
• 充分引流
• 残留坏死组织
• 病灶渗血或渗液较多
•脓肿形成
•安全引流
• 术后处理： • 继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支 持治疗， • 保证引流管通畅。 • 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果， 选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感 染消失后，可停用抗生素。 • 一般待引流量小于每日10ml、非脓性，也无发热、 无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流 管。 • 密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重 要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处 理。
临床表现
1．全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高 热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快， 舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、 消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高。 2．局部症状 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。疼 痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激 膈肌可引起呃逆。有季肋区叩痛，严重时出现 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。右膈下脓肿 可使肝浊音界扩大。
临床表现 四大症状
三、体温、脉搏
腹痛 发热
临床表现 四大症状
四、感染中毒症状
初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、 口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急 促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或 不清
临床表现 腹部体征
• • • • • • 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失
腹腔穿刺(2)
穿刺针：
• 普通7～9号注射针 • Potter针 简便(视腹壁厚薄选用)
带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，
进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 • 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围
腹腔穿刺(3)
穿刺方法： 排空膀胱（必要时导尿）。向穿
刺侧侧卧５分钟。手法要求稳而慢，手感分明地 穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱 空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至 腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。