护理安全警示教育案例

违反操作规程致氧气不通案例

案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧 气管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点 时段缺乏有效的管理。
• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。 • 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在 脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”

应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘 记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。

事件原因ຫໍສະໝຸດ Baidu析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的 管理。
我院6—8月发生护理不良事件统计
※ 共上报15例：
给药错误5例: 33% （其中给药延迟3例，剂量错误1例、姓名错误1例） 自行拔针2例 输液外渗2例 标本错误2例 非计划拔管:1例 输液反应1例 自行外出1例 其他1例
患者自行拔针致重新输液案例分析

案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行 单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护 士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作 取得谅解，重新给予输液。 事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执 行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导 致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。
• 专家调查分析结论： • 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
事件分析：
治疗本查对不认真致药物剂量错误案例

案例简介：
• 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未 发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。 原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量 的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。

住院患者自行外出的事件案例
• 案例简介： • 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病 人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了， 责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。 查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打 来电话，说病人回家了。

此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治 疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱 离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医 务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知 ，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
规章制度
• • • • • 护理安全管理制度 护理缺陷管理制度 护理风险评估制度 核心制度 应急预案
护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作 的正常进行，护理部定期检查考核。 2.严格执行查对制度。 3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管 并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐， 每班交接并登记。 4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。 5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定， 用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物 品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析 • 病例介绍；
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性 胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖 休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士 匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结 果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护 士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一 起差错事件的发生。
以上查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
• • • • • 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感 穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
护理安全管理制度
6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外 事故的发生。 8. 工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、 电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。 9. 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理 预案。 10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报 护理部。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。
谢 谢 聆 听
泌尿外科 2016年 8月23日
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
发生在我们身边的事


案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成 N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上， 正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。 某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后 ，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现 药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患 者无不良反应。）