肠梗阻护理查房完整版本

护理指导—措施—评价
• P1急性疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过有关 • I1:协助患者取半卧位休息，积极完善相关检查，遵医嘱温肥皂水灌肠
，以减轻腹胀腹痛 • O1：患者腹胀、腹痛较前好转
• P2：体液不足 与禁食禁饮有关 • I2：遵医嘱给予补液，及时追踪检查结果，维持体液平衡，及时评估
患者补液情况。 • O2：患者体液能维持平衡。
呕吐频繁
呕吐不频繁
闭
不排便排气 有多次少量 排便排气
单纯性与绞窄性区别
单纯性肠梗阻 症状 阵发性；食物，胃液，粪样 痛吐 有（与部位有关）， 胀闭 有（与部位有关）；
体征 轻 望触 肠型，蠕动波；轻压痛； 叩听 鼓音，肠鸣音亢进
化验 HGB,RBC压积增高 X线 肠腔积气，阶梯状液平面
绞窄性肠梗阻 持续性疼痛阵发加剧，血性（早 ，重，频繁），明显，黏液血便
便通畅，应及时服用缓泻剂，避免用力排便。 4，出院后若有腹痛腹胀，停止排便排气等不适应及时就诊。
•
感染和中毒
•
休克
•
呼吸和循环功能障碍
临床表现
• 四大症状：痛，吐，胀，闭 • 三大体征：肠型，蠕动波，肠鸣音亢进 • 一项检查：X线平片可见多个液平面和气胀的肠袢
各种梗阻区别Fra Baidu bibliotek
机械性 麻痹性 高位性 低位性 完全性 不完全性
痛
吐
胀
阵发性腹部 绞痛
全腹持续性 胀痛
呕吐早且频 繁
呕吐晚而少
腹胀较轻 腹胀明显
重，休克早，发展快 不对称性腹部膨胀，固定压痛， 腹膜刺激征；移动性浊音；肠鸣 音减弱
WBC,N增高，隐血+ 孤立宽大液平面，突出胀大的肠 袢
处理原则
• 纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。 • 1：基础治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质及酸碱失衡，防治
感染和中毒，酌情应用解痉，镇静剂等。 • 2：解除梗阻 • 1）非手术治疗；适用于（单纯性粘连性，麻痹性或痉挛性肠梗阻）
，中医中药治疗，口服或胃肠道灌注植物油，针刺疗法，腹部按摩等 。 • 2）手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻及由肿瘤，先天性肠 道畸形引起的肠梗阻（解除病因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造 口或肠外置术）。
护理诊断/问题
• 1 急性疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 • 2 体液不足：与频繁呕吐，腹腔及肠腔积液，胃肠减压等
病因与分类
• 原因：机械性（肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变），动力 变） 动力性（分为麻痹性和痉挛性两类），血运性；
• 血运：单纯性，绞窄性， • 部位：高位，低位 • 程度：完全性，不完全性 • 快慢：急性，慢性
病理生理
• 局部变化：肠管膨胀
• 全身变化：体液紊乱 等渗性脱水
•
低钾血症
•
代谢性酸中毒
洁，尽量安慰家属，保持心情舒畅。 • O12：患者及患者家属能积极配合各种检查及治疗。
护理诊断—措施—评价
• P13：知识缺乏 与患者家属缺乏疾病的相关护理知识有关。 • I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关的治疗措施，
出入量的监测及饮食的重要性。 • O13：患者家属能在医护人员的指导下正确护理患者。
时使用止咳化痰的药物。 • O6：患者咳嗽咳痰较前好转。
护理诊断—措施—评价
• P7：活动无耐力 与患者心功能不全有关 • I7：保持病室安静，通风，遵医嘱予面罩吸氧2L每分钟，嘱卧床休息，
观察血氧情况，面色及口唇是否有缺氧情况，观察神志，生命体征。 • O7：活动未进一步受限。
• P8：水电解质紊乱 与肠腔积液，大量丢失胃肠液体有关 • I8：根据辅查结果，及时补充体内水电解质，维持体内酸碱平衡。 • O8：电解质紊乱得以纠正。
有关。 • 3 潜在并发症：术后肠粘连，腹腔感染，肠瘘。
非手术治疗护理/术前护理
• 1 缓解疼痛与腹胀（胃肠减压，安置合适体位，取半卧位，应用解痉 剂，按摩或针刺疗法）；
• 2 维持体液与营养平衡（补液，饮食与营养支持，若梗阻解除，开始 排便排气，腹痛腹胀消失132小时后可进流质，24小时进半流质，3 日后进软食）；
顺指时针方向按摩腹部。 • O10：诉腹痛腹胀较前好转。
护理诊断—措施—评价
• P11：潜在并发症：腹部感染，肠瘘，心衰，呼衰 • I11：观察患者的呼吸，心率等生命体征及腹部疼痛的性质，部位，的
变化。 • O11：未发生并发症。
• P12：焦虑 与家属担心病情变化有关。 • I12：向患者家属介绍有关疾病的发生发展及转归情况，注意卫生清
• P14：睡眠形态紊乱 与患者疾病有关。 • I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关的治疗措施，
出入量的监测及饮食的重要性。 • O13：患者家属能在医护人员的指导下正确护理患者。
健康教育
1，向家属讲解疾病相关知识，在住院期间配合治疗。指导家属配置和使 用ORS溶液，
2，注意饮食卫生，不吃不洁的食物，避免暴饮暴食，避免饭后剧烈活动。 3，保持大便通畅，老年便秘者应通过调整饮食，腹部按摩等方法保持大
护理诊断—措施—评价
• P9:有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关。 • I9:选用质地柔软类的衣物，勤更换，保持局部皮肤及床单位清洁干燥，
协助患者按时翻身。 • O9：患者未发生压疮。
• P10：舒适度改变 与患者腹痛腹胀有关 • I10：遵医嘱予温肥皂水灌肠，观察患者腹部疼痛的性质，部位，按
• 3 呕吐护理，呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，观 察量及颜色。
• 4 严密观察病情变化。
手术后护理
• 1 体位 全麻术后予平卧位，6小时后血压平稳后取半卧位 • 2 饮食 术后暂禁食，给予静脉营养，待肛门排气，肠蠕动恢复进少量
流质； • 3 观察病情变化，观察是否出现术后并发症（肠粘连，腹腔内感染及
护理增多—措施—评价
• P5：营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关 • I5：补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体
征、皮肤弹性、粘膜湿润情况、出入量、血电解质及血气分析结果， 及时调整液体与量。 • O5：患者营养情况得以调节。
• P6：清理呼吸道低效 与患者痰液不易咳出有关 • I6：按时雾化吸入，予有效拍背排痰，必要时予吸痰护理，遵医嘱按
肠瘘），鼓励病人术后早期下床活动，如病情平稳，术后24小时开始 床上活动，3日后下床活动；入有引流管，应妥善固定并保持通畅， 观察引流液的颜色，质，及量，监测生命体征，根据医嘱进行积极的 全身营养支持和抗感染等治疗。
病例介绍
8床，武继兴，男，79岁，因“诊断前列腺癌4个月于2017年8月1日入院 .诊断：1、前列 腺癌 患者于8月11日出现腹胀、腹痛，以脐周及下腹部为主，伴恶心、呕吐，呕吐后腹胀 稍缓解，伴肛门停止排气、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活动后加 重，感纳差、乏力，今患者感腹胀、腹痛加重，查体：体温36.6℃、脉搏96次/分、呼吸 20次/分、血压100/65mmHg，查：神清，体型消瘦，，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍低， 双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹平，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音活跃6次/分。行腹平片提示：肠梗阻，予0.2%温皂水800ml灌肠，嘱其禁食水，密 切观察病情变化。
肠梗阻护理查房
肿瘤科一楼 陈丽娟
定义与解剖
肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗 阻，是常见的外科急腹症。
解剖 小肠上始于幽门，下接盲肠，分为十二指肠，空肠，回肠； 长3—5米，是消化食物和营养吸收的主要部位； 交感神经兴奋—肠蠕动减弱，肠血管收缩， 迷走神经兴奋--肠蠕动增强，肠腺分泌增加。