细菌耐药机理及其耐药细菌的

万古霉素中
• VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)
万古霉素耐药的肠球菌
• ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)
超广谱酶(大肠/肺克) • Inducible Ampc (Ampc基因突变，高产量，50%左右三代头孢耐药) 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属。
主要的灭活酶有二类： ß-内酰胺酶， 氨基甙类钝化酶。
（一）.β-内酰胺酶：
主要分类方法有二种 ： A.分子生物学分类：根据末端氨基酸序列及 编码基因位点 ; B.功能分类：根据酶等电点、水解底物、是 否被酶抑剂所抑制及分子结构类别（见表1）
表1 1998年Bush分类
ß -内酰胺酶种类
克拉维酸、舒巴坦作用
2.MRS严重全身感染：首选万古霉素
3.肠球菌
注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？ (1)庆大高耐：庆大MIC≥1000mg/L 万古耐药：万古
MIC≥4mg/L 万古耐药方式：VanA(万古、替考拉宁R)， VanB (万 古R，替考拉宁S) (2)耐药机理： 庆大高耐：产APH (2，)－AAC (6，) 氨基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变(D－丙氨酰 －D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代) (3)治疗： 基本治疗方式是青霉素或氨苄西林＋庆大霉 素。 庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。 万古耐药：目前尚无有效治疗方法。
5.大肠杆菌和肺克
产各种β－内酰胺酶比例几乎为100％，对β－内酰胺 抗生素不同程度耐药。 1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青 霉素等。 2)产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、 二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、 头霉素敏感。 3)广谱酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素类、二 代头孢，能被酶抑制逆转 4)ESBL(超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及 氨曲南，一旦确定为产ESBL，青霉素类、头孢类及 氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染菌株。
细菌耐药机理及其耐药细菌的 检测与临床
长江大学临床学院 检验科艾彪
全球面临主要细菌耐药问题
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci)
耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。 • VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 介的金葡菌
VanA：非R，非氨基甙高R 青或氨苄＋庆大:青R，非 氨基甙高R 头孢曲松＋庆大，环丙沙星＋庆大 VanB:非氨基甙高R 替考拉宁＋庆大霉素, 氨基甙高R 替考拉宁＋氟喹诺酮
多重耐药肠球菌 链阳菌素(Streptogramin)
注意事项：
肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和 TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因 此上述药物在此禁止使用。
（四）.低通透性屏障作用
1.外膜通透性降低 A.孔蛋白(Porin)组成及数量改变有关大肠埃希菌OmpF和OmpC (耐药OmpF下降) B.D2微孔蛋白(47KDa) 2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成 BF组成：多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等 BF与细菌耐药 休眠状态，膜通透性下降； BF屏障作用 BF吸附灭活菌 BF吸附抗菌药物 BF使细菌获得足够时间，开启耐药基因
TYPE β-lac特点
往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能 选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突 变株）
AMP是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选 择去阻遏突变株的作用。
许多3-ceph是弱诱导剂，但有选择去阻遏突 变株的作用。
临床意义
随着新型头孢菌素的使用特点增加，能产生TYPE 1 β-Lac，导致对β-内酰胺类多重耐药的菌株迅速出现并 成为医院感染的重要病原菌。
产ESBLs菌株的耐药特点
广谱酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要灭活 青霉素和窄谱头孢菌素（一、二代头孢），三 代头孢菌素对其稳定，而ESBLs能分解三代头 孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲 松）以及单环酰胺类的氨曲能，但大多数产 ESBLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感， 几乎所有ESBLs菌株对泰能敏感
五、常见细菌耐药及治疗
1.肺炎球菌(链球菌属的问题)
注意青霉素耐药问题(国内约5%)
（1）青霉素MIC测定
敏感
中介(低耐)用
MIC≤0.06mg/L 0.12∽1mg/L
耐药 . ≥2mg/L
(2)耐药机理: 未发现产β-内酰胺酶菌株， 耐药是由于 靶位改变即PBP2b,2x亲和力下降;
(3)治疗：大剂量青霉素 高剂量阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松 万古(去甲万古) 利福平
（五）.主动外运
操纵于MexA-MexB-OprM编号的三种蛋白组 成的复合体。
MexA-40KD质膜蛋白(膜融合蛋白) MexB108KD主动外运蛋白 OprM-50KD外膜蛋白。
四、细菌耐药性的变迁
细菌耐药性随着时代的变迁，其中最重要的一 个原因是抗药药物的滥用，筛选出耐药株，并 增加细菌突变的压力。因此必须了解细菌耐药 状况，选择合理抗菌药物进行治疗。
1.TEM-1产量过多 2.外膜蛋白改变 3.1型酶（AmpC） 4.1 2 型酶并存 5.2br（IRT） 6.2d（OXA-11）
TYPE β-lac
产生机制 ：染色体上的Amp（通常处于被抑 制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC 酶。
诱导机制： BPBs4，7a，7b（Sanders CC， 1977）
2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）
定 义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球 菌。 • 耐药机理：MecA编码PBP2a及PBPs改变。 • 意义：对目前所有的β-内酰胺类耐药，通常对氨基 甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。 • 治疗：1.MRS轻度感染：利福平 ,SMZ- TMP,环丙 沙星;
• Non-Fementatives(非发酵菌)
铜绿、不动、嗜麦芽
• PRP(Penicillin-Resistant S、P)
青霉素耐药的肺炎球菌。
耐药的主要机理
产生灭活酶 靶位改变 低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜) 主动外运 细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性
对各类抗生素的主要耐药机制
国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料
CAZ-R的克雷伯菌菌血症的危险因素
特点 血中分离菌 CAZ-R（31）CAZ-S（31） P7
养老院住户
15
3
0．009
封闭导尿管
25
5
<0.00001
G+J管
14
• 抗菌药物
耐药机制
• β-内酰胺类 细胞壁通性降低，与PBPs亲和力与结 合力
降低，产β-内酰胺酶，自溶
• 氨基甙类 摄入减少，产钝化酶，核糖体30S亚基改变，
EH下降和PH下降，降低氨基甙活性
• 大环内脂类 核糖体50S亚基改变，局部PH下降可降低活
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性
• 四环素类 药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体
4.铜绿假单胞菌
膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动 外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可 供选择： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、 舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟 沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 可单用或联合 应用上述药物。
从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是 泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物 间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐 药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白) 的关闭和金属酶的产生。
类仍敏感 ， 克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对
IRT差 ， 他唑巴坦仍有抑制作用 ，哌拉西林/他唑巴坦
复方仍有活性作用
酶抑制剂:
１.克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦. ２.对TEM型 三种均有抑制作用，作用相仿 ３.对SHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦
产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因
ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单 胞菌等能产生TYPE 1β-Lac的细菌高度易感，成为上 述病区的严重问题。
只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严 重问题。
治疗
碳青霉烯类 四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹 罗
小结:
１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB对三代头孢菌 素和单酰胺类抗生素的耐药，对抑制剂不敏感，对 IMP敏感。
根据临床药敏报告进行推测，对多种三代头孢菌素耐 药的需考虑产ESBL有可能(有共识即若确定为产ESBL 菌株，即使普通三代头孢及氨曲南药敏是敏感的也要 报耐药)。
碳青霉烯类复合三代头孢菌素(但需剂量大一点，注意 Ampc基因)。
阿米卡星(不同地区可不一致)。
几种新的ß-内酰胺酶
耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种） 水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢
表2 产ESBL菌株的治疗抗菌药物选择
碳青霉烯类 首选药物 β-内酰胺类 有效（必须给予相当高的剂量） 抗生素+β-内酰胺酶抑剂复方 有效 喹诺酮类 如果药敏结果显示敏感则可 氨基糖甙类 能有效
产ESBL菌株的治疗建议
经验治疗可能产ESBLs株导致的感染，必须包括一个 碳青霉烯类抗生素联合应用一个氨基糖甙类抗生素， 直到细菌敏感结果知道时。
30S亚基 改变，产生灭活酶
• 氯霉素 摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶
• 林可类 核糖体50S亚基改变
• 万古霉素 不易产生耐药性
• 喹诺酮类 细胞外膜OMPF降低，摄入减少，膜传导通道
改变胞内积蓄减少等
最多见的耐药机制
产生灭活酶是最多见的耐药机制，可通过细菌 的基因突变引起，最主要是从其他细菌通过转 化、转导，结合，异位而获得。
4.尤其是奈替米星，对50%以上的庆大药株有效; 5. 氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷
转移酶 ; 氯霉素乙酰化酶;红霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷 化酶。
（三）.靶位改变
1.原有靶位的亲和力改变 PRP： PBP1a,2a,2b,2x的亲和力下降，造成对青霉 素及头孢菌素耐药 2.出现新的替代途径 8TKDa----PBP1---- 80 ---PBP2----PBP2a(PBP,278Kda) 75 ----PBP，3---- 70 ----PBP3---- 41 ---PBP4---3.任何抗菌药物均可由靶位改变产生耐药。
近来还发现质粒介导的AmpC酶
TYPE β-lac来源
染色体上的AmpC转移到质粒，使ECO和KPN 的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。
此外可见于：Salmonella spp ， P.Mirabilis.C.freundii。
染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属和假单胞菌属。
已报告17种，其中出现最多、分布最广的是 CMY-2。
• Group1：头孢菌素酶 （诱导酶） 不能抑制
• Group2a：青霉素酶
能抑制
• Group2b：广谱酶
能抑制
• Group2b’：超广谱酶
能抑制
• 金属酶：
不能抑制
超广谱ß -内酰胺酶(Estended-spectrum ß -latamases,ESBLs)
ESBLs是质粒介导的，为TEM-1，TEM-2和SHV-1的 突变酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30 种，与TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，仅有1到4个氨 基酸的不同，由在分子质粒编码的，质粒分子量大约 在23Kbs到100Kbs之间，能够被棒酸所抑制，属于A 类酶(分子生物学分类)，可以通过结合试验转给敏感 菌。 1983年，欧洲KnotheH在肺炎克雷转给敏感菌，1983 年，欧洲KnotheH在肺炎克雷伯杆菌中发现了这种能 灭活三代头孢菌素的SHV-1衍生物，现已在英国引起 多次的医院感染爆发流行。
2.AmpC酶具有一定的诱导性。 3.AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。 4.AmpC表达的调控机制未明，据认为与ampR、
ampD、ampE、ampG有关。
（二）. 氨基糖甙类钝化酶
1.氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不 同;
2.庆大稳定性较差，耐药率高 ; 3.阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低 ;