【管理资料】胸腔积液诊断与处理进展汇编
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胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质 多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝 杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。
胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。
2020/7/8
4
寻找胸腔积液的病因
（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿 和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积 液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性， 白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和 PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌 培养阳性。
2020/7/8
5
外观
漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜ 1.016~1.018；
渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块， 比重＞1.018
血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结 核和肺栓塞
乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉菌感染。 黄绿色胸水见于风湿性关节炎。
固
可自行凝固
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白质 细胞数
＜30g/L ＜500×106/L
≥30g/L ≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH ＜0.6
＞0.6
LDH
＜ 200U/L 或 小 于 ＞ 200U/L 或 大 于 血 清
血清正常值
正常值
2020/7/8
胸腔积液诊断与处理进展
胸腔积液病因和发病机制
1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄
性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸 腔漏出液。
2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组 织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶
性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。
近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链 相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇 酶等，可作为鉴别诊断的参考。
联合检测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
2020/7/8
15
区别漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透明、不凝 透明或混浊或血性，
3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬
化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。
4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴 管引流异常等，产生胸腔渗出液。
5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生
血胸、脓胸和乳糜胸。
2020/7/8
2
寻找胸腔积液的病因
2020/7/8
10
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色。 甘油三酯含量＞1.24mmol/L。 胆固醇不高。
假性乳糜胸
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。
2020/7/8
11
葡萄糖
恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次 检查可提高检出率。
系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
2020/7/8
7
PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、
食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。（结核性胸水PH<7.3，肿瘤性胸水>7.4） PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
2020/7/8
8
病原体
胸水化验查找细菌及培养，有助于 病原诊断。
结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳 性率仅20%。
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
2020/7/8
9
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。
高限的2/3
高限的2/3
16
胸腔积液的诊断步骤Light之二部法
明确有无胸腔积液 ← 临床表现影像学检查
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量 可＜3.3mmol/L。
2020/7/8
12
酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞ 0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症 越明显。 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感 染。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶
升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸
膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA 不升高。
2020/7/8
13
免疫学检查
漏出液的常见病因：
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右 侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底
积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。
2020/7/8
3
寻找胸腔积液的病因
渗出液的常见病因：
（一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因， 多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 结核中毒症状。
2020/7/8
6
细胞
胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮 细胞。
漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主。
渗出液的细胞数常超过500×106/L（急性炎症多为中性粒细 胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时 嗜酸性粒细胞常增多）。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。，
结主核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为
r-干扰素＞200μg/ml。 恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系疫统复性合红物斑含狼量疮增胸 高水 ，： 抗体C3滴、度C4可成达分1降：低16，0免以
上。
类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。
2020/7/8
14
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且 比血清更显著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清 CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为 40%~60%，特异性为70%~88%。
胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。
2020/7/8
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寻找胸腔积液的病因
（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿 和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积 液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性， 白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和 PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌 培养阳性。
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外观
漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜ 1.016~1.018；
渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块， 比重＞1.018
血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结 核和肺栓塞
乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉菌感染。 黄绿色胸水见于风湿性关节炎。
固
可自行凝固
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白质 细胞数
＜30g/L ＜500×106/L
≥30g/L ≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH ＜0.6
＞0.6
LDH
＜ 200U/L 或 小 于 ＞ 200U/L 或 大 于 血 清
血清正常值
正常值
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胸腔积液诊断与处理进展
胸腔积液病因和发病机制
1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄
性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸 腔漏出液。
2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组 织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶
性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。
近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链 相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇 酶等，可作为鉴别诊断的参考。
联合检测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
2020/7/8
15
区别漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透明、不凝 透明或混浊或血性，
3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬
化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。
4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴 管引流异常等，产生胸腔渗出液。
5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生
血胸、脓胸和乳糜胸。
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寻找胸腔积液的病因
2020/7/8
10
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色。 甘油三酯含量＞1.24mmol/L。 胆固醇不高。
假性乳糜胸
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。
2020/7/8
11
葡萄糖
恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次 检查可提高检出率。
系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
2020/7/8
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PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、
食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。（结核性胸水PH<7.3，肿瘤性胸水>7.4） PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
2020/7/8
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病原体
胸水化验查找细菌及培养，有助于 病原诊断。
结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳 性率仅20%。
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
2020/7/8
9
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。
高限的2/3
高限的2/3
16
胸腔积液的诊断步骤Light之二部法
明确有无胸腔积液 ← 临床表现影像学检查
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量 可＜3.3mmol/L。
2020/7/8
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酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞ 0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症 越明显。 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感 染。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶
升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸
膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA 不升高。
2020/7/8
13
免疫学检查
漏出液的常见病因：
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右 侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底
积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。
2020/7/8
3
寻找胸腔积液的病因
渗出液的常见病因：
（一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因， 多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 结核中毒症状。
2020/7/8
6
细胞
胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮 细胞。
漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主。
渗出液的细胞数常超过500×106/L（急性炎症多为中性粒细 胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时 嗜酸性粒细胞常增多）。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。，
结主核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为
r-干扰素＞200μg/ml。 恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系疫统复性合红物斑含狼量疮增胸 高水 ，： 抗体C3滴、度C4可成达分1降：低16，0免以
上。
类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。
2020/7/8
14
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且 比血清更显著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清 CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为 40%~60%，特异性为70%~88%。