黄疸的处理程序

肝细胞性黄疸
肝细胞性黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原增加；胆汁 淤积性黄疸时尿和大便中尿胆原往往缺如或明显减 少。 转氨酶活性在肝细胞性黄疸时常明显升高，常超过 正常上界的10倍，而在胆汁淤积时往往低于正常的 8倍。 碱性磷酸酶活性在胆汁淤积时往往大于正常上界的 2.5倍。如果转氨酶大于正常的10倍，碱性磷酸酶小 于正常的2.5倍，90%为肝实质疾患（如肝炎），反 之，90%为胆汁淤积。
应作检查
血清胆红素测定 正常值不超过17mmol/L，超过20mmol/L 应疑及黄疸存在。黄疸指数测定因易受其他色素或血样溶血 影响，目前已被废弃。 尿胆红素测定 也可作为黄疸的确证试验。目前用于检测 胆红素的常规方法能查出尿中0.05mg/dl的胆红素。由于只 有结合胆红素才能经肾滤出，而正常人血中均为非结合胆红 素，因此正常人尿中胆红素恒属阴性。在疑有黄疸的病例， 此项测定可作为迅速有效的筛选方法之一。某些病例，如急 性病毒性肝炎黄疸前期，血清胆红素升高前尿中即可查到胆 红素。 尿中尿胆原 黄疸时常增加，在急性肝炎黄疸前期可呈现 阳性改变（>1：20），但一般迟于胆红素阳性的出现。
2 分清血清中非结合抑或结合胆红素
胆红素有两种：非结合胆红素（unconjulated bilirubin, UCB）以及与UDP-葡萄糖醛酸GA（UDPGA）相结合的结合胆红素（conjulated bilirubin, CB）。黄疸时两种胆红素可分别或同时升高。如 UCB升高，称非结合胆红素升高血症，如以CB升高 为主，则称结合胆红素升高血症。在确定黄疸后， 应鉴别上述两种高胆红素血症。
新生儿期黄疸
新生儿期黄疸：97%的健康新生儿血清胆红素超过 17mmol/L，65%超过mmol/L，是为生理性黄疸。 发生机制有多种，包括红细胞降解加速、肝结合和 排泄胆红素的功能相对地不健全，以及胆红素肠肝 循环增加等。多数新生儿在10天内胆红素降至正常 。
母乳性黄疸（breast-milk jundice）
溶血性黄疸
溶血可引起血清非结合胆红素UCB 轻--中度升 高（17~68mmol/LΒιβλιοθήκη Baidu，偶尔在急性溶血危象时（如 镰状细胞病、阵发性夜间血红蛋白尿），胆红素可 达较高水平。在分析溶血性黄疸时，应注意下列问 题：①只要肝廓清胆红素功能正常，轻度溶血患者 血清胆红素水平可处于正常范围内；②如果伴肝功 能失常，如Wilson病、某些药物摄取后以及急性感 染时，或虽无肝损害，但胆红素产生和结合的量超 过肝转运胆红素的最大速率时（急性溶血危象或手 术时多次输血），血清CB也可同时升高。
黄疸按病因发病学分类，可分为①溶血 性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性 黄疸；④先天性非溶血性黄疸。临床上以 前三类为常见，特别是肝细胞性和胆汁淤 积性黄疸。 面对黄疸或可疑黄疸的患者，如何正确 诊断和处理，关系到治疗的成败。通常可 按以下步骤进行程序化处理。
1 确定黄疸的存在
鉴别黄疸要在充分的自然光线下进行。真性黄 疸系由血清胆红素升高引起。但某些色素也可引起 组织黄染，系假性黄疸，常见于服用胡萝卜素或阿 的平后。胡萝卜、南瓜、柑桔中含丰富胡萝卜素， 大量摄食可引起全身黄染，但以手掌、足跖黄染为 显著，巩膜一般不会黄染；阿的平引起的黄染以眼 角巩膜暴露部位最明显，愈近结膜穹窿黄色愈淡， 此与真性黄疸时从结膜穹窿处离心性黄染不同。此 外，风沙曝晒或老年人两内毗可发生黄色斑，亦应 与黄疸鉴别。
黄疸处理的八个 程序
黄疸概念
黄疸系指血清胆红素升高，引起巩膜、皮 肤、粘膜、体液和其他组织的黄染，为肝胆 系统疾病的突出临床表现。当总胆红素在 34μmol／L时，临床上即可发现黄疸；但如 果血清胆红素水平虽然升高但低于34mmdl/L 时，肉眼不能见到黄染，此种状态称为隐性 黄疸或亚临床型黄疸。
肝细胞性黄疸的特征
①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒； ②血中非结合和结合胆红素均增高； ③尿中胆红素阳性，尿胆原增加，但在疾病高峰时， 因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样粪中尿胆原 含量可正常、减少或缺如； ④血清转氨酶明显增高； ⑤血中肝炎病毒标记物常阳性； ⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
鉴别
鉴别肝内型和肝外型胆汁淤积可根据病史和临床检查。 超声、CT影象学技术对鉴别肝内、外胆汁淤积有决定性作 用。影象学检查如显示胆管扩张则提示梗阻。可先作超声检 查，再用内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺 胆管造影（PTC）予以证实。一旦证实结石，可直接行Oddi 括约肌切开取石。如果疑及胰腺肿瘤，则可先作超声，再用 CT证实，如果超声显示胆管不扩张，则在90%的病例为肝 内型胆汁淤积，但约有5%～10%的病例为肝外胆管梗阻， 往往见于结石引起的新近梗阻或间歇性梗阻。此时如果临床 上高度怀疑结石，应反复作超声检查，并争取作超声内镜、 ERCP或PTC。如果临床上不疑及结石，或胆管造影正常， 则应作肝活检，如果活检显示肝外梗阻征（胆管增生、中性 粒细胞浸润），则应行ERCP。
7 查明肝外型胆汁淤积的病因
肝外型胆汁淤积系由胆管梗阻引起，原因主要有结 石、肿瘤、炎症、手术后狭窄等，应用超声、CT、 ERCP、超声内镜等，多可明确诊断。一经确定诊 断，应根据梗阻原因和患者情况，选择手术或内镜 下治疗。对于胆总管结石，可作内镜下Oddi括约肌 切开取石；如果系恶性梗阻（胆管癌、胰癌）应尽 可能予以手术治疗；如患者不能耐受手术或估计肿 瘤无法切除，可经内镜或经皮放置导管引流；如果 患者能耐受手术，但肿瘤不能切除，可作胆管-空肠 吻合术。
先天性非溶血性黄疸
指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有由天性酶缺陷 所致。大多发病于小儿和青年期，有家族史，除极少数外， 多数健康状态良好。
(1)Gilbert综合征 系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移

酶不足所致。血清内非结合胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，胆 囊显影良好，肝活组织检查无异常。 (2)Dubin-Johnson综合征 系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子(吲哚菁 绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄障碍，致血清结合胆红素增高，但胆红素的摄取 和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色(黑色肝)，肝活组 织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒(黑色素或肾上腺素代谢物多聚体)。 (3)Rotor综合征 由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷 ，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁绿ICG排泄试验有减低。胆囊造影多显影 良好，少数不显影。肝活组织检查正常，肝细胞内无色素颗粒。 (4)CriglerNajjar综合征 系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致不能形成结 合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸，预后很差。本综合 征分两型：I型为葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏，Ⅱ型为部分缺乏，症状比I型要轻 ，预后要好。
胆汁淤积性黄疸的特征
①肤色暗黄、黄绿或绿褐色； ②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前； ③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性 试验呈直接反应； ④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如； ⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色； ⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶增高、 脂蛋白阳性。
3 查明非结合胆红素升高的原因
非结合胆红素升高血症的发生机制： 胆红
素产生过多和肝摄取、结合胆红素障碍。引起此种 胆红素升高血症的原因：
1）胆红素生成过多，例如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄 疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症。 2）胆红素摄取障碍，如肝炎后高胆红素血症、Gilbert综合症、 某些药物及检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等。 3）胆红素结合障碍为葡萄糖醛酸转移酶活力减低或缺乏引起的 黄疸，如Gilbert综合症、Crigler-Najjar综合征(1型与Ⅱ型)、 新生儿生理性黄疸等。
溶血性黄疸的特征
①巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，在急性发作(溶血危象) 时有发 热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白； ②皮肤无瘙痒； ③有脾肿大； ④有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞增多、出现有核红细 胞、骨髓红细胞系统增生活跃； ⑤血清总胆红素增高，一般不超过85umlol/L，主要为非结合胆红素 增高； ⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油 色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量 增加； ⑦在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆 性降低。


Gilbert综合征
在遗传性非结合胆红素升高血症中最为常见。在人群中约占 3%～7%，男女比例为2:1～7:1。遗传方式可为常染色体隐 性或显性遗传。主要表现为慢性、良性、间歇性非结合胆素 升高血症。血清胆红素<6mg/dl,一般<3mg/dl ,有昼夜或季节 性波动，约于1/3病例在常规检查时正常。胆红素尿缺乏。 血清胆红素消失曲线显示，肝对胆红素清除减少。至少30% 的患者无症状，其他患者可主诉含糊性腹部不适、易疲劳、 无力等。但这些症状不一定源于疾病本身，很可能系患者对 本病焦虑所致。除偶见显性黄疸外，无异常体征。肝组织学 无明显改变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着。
6 如果是胆汁淤积性黄疸，鉴别 是肝内型抑或肝外型
按病因和发生机制根据引起淤胆的解剖部位，可分为肝外 阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积性黄疸三种。 1)肝外阻塞性胆汁淤积引起胆总管阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、 胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；胆管外阻塞的有壶腹 周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移 等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐 渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由 淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高。 2）肝内阻塞性胆汁淤积包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯 肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等。 3）肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性黄疸(如氯丙嗪、甲基 睾丸素所致)、原发性胆汁性肝硬化及妊娠期复发性黄疸等。
新生儿期黄疸中有一特殊类型即母乳性黄疸，见于 母乳喂养的婴儿，常在出生后2周内血清胆红素升 高至170～510mmol/L l，持续4～10天，然后逐渐 下降，3～12周龄时降至正常。发生机制可能为： ①母乳内促孕性类固醇抑制胆红素结合；②母乳内 脂蛋白脂酶分解脂肪，产生长链非酯化性脂肪酸， 后者也可抑制胆红素在肝内结合；③乳汁含b葡萄 糖醛酸酶，增加非酯化胆红素与肠上皮细胞结合， 从而使胆红素从肠重吸收及其肠肝循环增加。
鉴别高胆红素血症
测定血清直接胆红素或1分钟胆红素 结合胆红素能与偶氮试剂起直接反应，故又名 直接胆红素；由于反应主要发生于1分钟内，故可 测定1分钟胆红素以反应结合胆红素。 在非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升 高，而1分钟胆红素在总胆红素中所占比例不超过 20%。在结合胆红素升高血症时，总胆红素和1分 钟胆红素成比例地同时升高。 1分钟胆红素测定是诊断非结合胆红素升高血 症的主要依据。必须注意，1分钟直接胆红素测定 仅在总胆红素升高时才有意义。
4 对结合胆红素血症，应分清是肝细 胞性黄疸抑或胆汁淤积性黄疸
结合胆红素增高为主的黄疸可由于胆红素在肝细胞 内转运、排泄障碍或同时有胆红素摄取、结合和排泄 障碍引起。 1）肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管或胆总 管癌、壶腹癌、胆管闭锁等。 2）肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病 等。 3）肝内胆汁淤积如肝炎、药物性肝病、妊娠期复 发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。
5 如果是肝细胞性黄疸，查明何 种疾病所致
任何引起肝实质细胞损害的疾病，均可引起肝细胞 性黄疸，其中以病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬化 引起者最为常见。一般在急性肝炎时，血清胆红素 升高幅度与肝损害程度大致平行，但不完全如此， 例如偶在重症肝炎时，黄疸仅属轻、中度。慢性肝 病时，黄疸加深往往提示予后严重。 根据病史和各种疾病标志试验，例如乙型肝炎时的 HBsAg、HBeAg、HBV-DNA，丙型肝炎时的抗 HCV、HCV-RNA，可对各种肝病予以鉴别。