病案信息学考试要点

1.病案的作用？分别用于什么地方？

①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。

②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究

③教学作用备考病案被誉为活的教材。教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。

④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。

⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。

⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。

⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。

2.世界上第一个病案室？

1897年建于美国波士顿麻省综合医院

3.病案人员床位比？

发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。

2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

4.集中挂号的缺点是什么？

优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。

缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。

5.临时就诊卡的特点？

是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。特征：是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。不与病案号关联。不能将病人的不同次医疗信息关联起来。没有预约功能。

6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息？

患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息

7.病案的三种排列方式缩写？国际疾病命名法的简称？

排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。

国际疾病命名法的简称：IND

8.病案首页的四种病情？

①有；②临床未确定；③情况不明；④无

9.手术分级——四级分别是什么意思？

根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术；④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。

10.肿瘤动态码的意思？

肿瘤的动态编码：

/0 良性

/1是否良性或恶性未肯定

/2原位癌

/3 恶性，原发部位

/6恶性，转移部位

11.肿瘤的编码规则？

①未指明是继发按原发

如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤编码按原发性处理。

②交搭跨越恶性肿瘤

原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，称为交搭跨越恶性肿瘤。交搭跨越肿瘤的编码规则如下：①类目相同的肿瘤，编码到该类目的 .8中。如果索引另有特指，则按指示编码，如食管和胃癌 C16.0。②类目不相同，按归属的系统分类。

③异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位，如异位胰腺恶性肿瘤 C25.9。

12.主导词选择？多处损伤？

主导词指第三卷索引中的黑体字词，它的确定是查找过程中最重要的一步，其选择方法如下：

①疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。

②疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还要以临床表现为主导词。

③以人名地名命名的疾病（包括综合征），可以直接查找。

④寄生虫病可以查“侵染”

⑤“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。

⑥“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，才能将“病”作为主导词。

⑦第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段：

1.妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词

2.分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词

3.产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。

⑧损伤：1）如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词；

2）如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性的损伤，要以“伤口”为主导词；

3）没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。

⑨部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。

多处损伤

多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码

多处损伤综合编码规则：

①同一身体区域同种类型损伤，其综合编码通常为S00-S99类目的第四位数.7。例如：跟骨骨折（S92.00）和股骨骨折（S92.20），综合编码为S92.7（同一类目的第四位数的.7）

②同一身体区域不同种类型损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7，即S09、S19、S29、S39等共10个类目。例：髌骨骨折（S82.00）和膝挤压伤（S87.0），综合编码为该节的S89.7。

③不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05，例：左肩和上臂挫伤（S40.0）及腕和手擦伤（S60.8），综合编码为T00.2。

④多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。

当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码为主要编码。