泰安市人才工作领导小组办公室

泰安市驻泰高等院校、科研院所科研平台
服务社会评估认定申报表
推荐单位（平台依托单位）：填表日期：年月日
一、平台基本情况
平台名称
开始运行时间
依托单位
成立时间
通讯地址
邮编
平台负责人
姓名
性别
出生年月
学历
任职时间
联系电话
平台联系人
电话
传真
网址
电子邮箱
服务范围
主营业务
平台投资
总额（万元）
上年末总资产（万元）
服务场地面积（平方米）
单位盖章法定代表人签章
年月日
市科技局
评估意见
（公章）
年 月 日
市人才工作领导小组办公室意见
（签章）
年月日
市财政局意见
（签章）
年月日
注：本表一式四份，需签字盖章后报送原件
。
仪器、设备情况
数量（台/套）
购买价格（万元）
从业人数（人）
其中：本科以上学历人员数量：人
中级及以上技术职称专业人员数量：人
二、服务能力及业绩
获得专业服务资质情况
主要服务内容
申报周期内服务规模（家、人/次）
服务成效
推荐单位
（平台依托单位）意见
本申请表上填写的有关内容真实、有效，本单位愿为此承担有关法律责任。