临床鉴别诊断学课件4四证鉴别

风寒犯肺证
❖风寒犯肺证常见于“感冒”、“咳嗽”、 “喘证”、“失音”等疾病中。
风寒犯肺证
❖本证辨析 ❖风寒犯肺证可出现于多种疾病之中，其临
床表现各具一定特点，治法亦不尽相同， 必须加以辨析。
风寒犯肺证
感冒病出现风寒犯肺证： 临床特点为鼻塞声重，喷嚏咳嗽，痰质稀薄，头痛
身痛，喉痒无汗，恶风发热，流清涕等。 此由风寒束表，肺气失宣，上窍不利所致。 《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒汗出，
❖ 寒痰阻肺者以痰证为主，风寒犯肺者以表证为主。 以此可资鉴别。
鉴别诊断
❖寒饮停肺证与风寒犯肺证
❖两证的病因、证候均有相同与互异之处。 寒饮停肺证多由平素患痰饮或水肿的病人， 外感寒邪，寒邪引动水饮，寒水上逆，以 致肺气失宣。
❖主要证候有咳嗽、气喘、痰涎多而稀白， 舌苔白腻，或伴低热、恶寒等。
❖这与表证为主，肺经证为辅的风寒犯肺证， 截然不同。
❖肺痿病中见肺阳虚证：
❖临床表现：吐涎沫，质清稀量多，短气息 微，形寒肢冷，神疲乏力，饮食减少，口 干不渴，小便频数，甚则遗尿。
❖此由肺气虚衰，阴寒内生，气不化津，清 阳不布所致。
❖治宜温肺健脾，益气化涎 ❖方选甘草干姜汤(《金匮要略》)合四君子汤
(《和剂局方》)加减。
肺阳虚证
❖哮喘病中见肺阳虚：
二、寒饮停肺证
【概述】
❖寒饮停肺证是指寒邪和水气侵犯肺脏而出 现的肺气失宣，寒水逆阻等临床表现的概 称。多由宿罹痰饮或水肿，复感寒邪，寒 邪引动水饮所致。
❖主要临床表现为：咳嗽气喘，痰涎多而稀 白，面色苍白或晦暗，形寒肢冷，甚则胸 满息促，不能平卧，头晕目眩，面目浮肿， 苔白腻，脉濡缓或滑。
寒饮停肺证
❖本证亦好发于寒冷高原地区，此与高原气 寒凛烈，寒易伤阳有关。
肺阳虚证
❖ 肺主一身之气，气属阳，《难经·二十二难》说： “气主煦之”。
❖ 肺气虚寒，气不布津，水饮不化，其病机演变可 见三种情况：
❖ 一是肺气虚寒，卫阳不足，易致阳虚外感，症见
恶寒，头身疼痛，无汗，四肢不温，语声低弱， 脉沉迟无力。
❖ 二是肺气虚寒，水津不布，聚而为饮、为水，症
鉴别诊断
❖ 风寒犯肺证与肺阳虚证 ❖ 两证虽然病因病机均不相同，但证候有相似之处
❖二者皆为肺之寒证，但一表一里，一实一虚。
❖ 肺阳虚证系肺中虚冷，气不化津，故口中自生滓 液，多吐涎沫，舌苔白滑。
❖ 《千金要方》说：“肺中寒者，其人吐浊涕。” ❖ 临床所见，肺阳虚证，多有阳虚外寒表现，如恶
风形寒等，但肺阳虚证不咳，形寒而无发热。
❖临床表现：宿痰久伏于肺，随感辄发，痰壅
气逆，气道被阻，因而喉中哮鸣如水鸡声， 呼吸气促；
❖痰浊留伏于肺与新寒之邪相搏，肺气失于宣
通，则咳嗽，痰稀如沫； ❖肺居胸中，痰浊阻塞，气机失于通畅，则胸
膈满闷；
❖肺气逆阻，胸中阳气失宣，气血运行不畅，
则面晦带青； ❖风寒侵袭肌表，则头痛，无汗，恶寒多，发
热少，为外有表寒，内有痰浊的征象。
汗等 此由邪实气壅，肺失宣降所致。 《素问·大奇论》说：“肺之壅，喘而两怯满。”
治宜散寒宣肺平喘。 方用华盖散(《和剂局方》)。
风寒犯肺证
失音病中出现风寒犯肺证： 临床特点为卒然声音不扬，甚则嘶哑，或兼咳嗽不爽，胸闷，
鼻塞，头痛，寒热等，此由风寒袭肺，肺为邪遏而肺窍不 宣所致， 《灵枢·忧恚无言篇》：“人卒然无声者，寒气客于厌。” 治宜疏风散寒，宣利肺气 方用金沸草散(《类证活人书》)。
❖寒饮停肺证则多系脾肾阳虚，水气内停， 外寒引动，逆于肺脏。两者一为寒痰犯肺， 一为寒水犯肺。
鉴别诊断
❖ 在病理上，二者则可互相影响
❖ 寒痰阻肺证可累及肾阳不足而致水气泛滥，逆于 肺脏；
❖ 寒饮停肺证亦可因水饮聚积而演变为痰，出现寒 痰阻肺见证。
❖在症状上
❖ 寒痰阻肺证必咳嗽气喘，咯痰色白清稀，喉间痰 鸣，胸膈满闷
寒痰阻肺证
寒痰阻肺证常见于“哮证”、“胸痛”、 “喘证”、“感冒”、“咳嗽”等疾 病中。
寒痰阻肺证
❖哮病中出现寒痰阻肺证：
❖临床表现以呼吸急促，喉间有哮鸣音， 痰白而粘，或稀薄多沫，胸膈满闷如 窒，面色晦滞带青，苔白滑，脉浮紧 等“冷哮”的症状为特点。
❖此由寒痰留伏，肺气闭阻所致。 ❖治宜温肺散寒，豁痰利窍 ❖方用射干麻黄汤(《金匮要略》)。
❖若素有寒痰，又感风寒，亦可在寒痰阻肺 证基础上合并风寒犯肺证，临床上当予鉴 别。
鉴别诊断
❖ 寒痰阻肺证既可为风寒犯肺证之果，亦可单独发 病。
❖ 风寒犯肺，寒聚液停；饮食生冷，寒饮停积；病 后阳虚，素体阴盛，气不化津，痰浊壅聚，则寒 痰内伏于肺。
❖ 而风寒犯肺证主要表现为鼻塞声重，喷嚏咳嗽， 咯痰清稀，流清涕，恶寒发热等风寒束表，肺气 不宣见证。
❖临床表现：喘促气短，吸浅呼长，吐痰清 稀，言语无力，咳声低弱，自汗形寒，四 肢不温，口不渴，脉迟弦或迟缓。
❖此系肺虚有寒，气不温煦所致。 ❖治当温肺益气，化痰平喘 ❖方选生脉散(《内外伤辨惑论》)合甘草干姜
汤，酌加黄芪。
肺阳虚证
❖wk.baidu.com阳虚证以年高体弱、阳虚之人为多见，
每于冬寒季节病情加剧，甚则咳喘频频， 不能平卧。
病之本责之脾肾，病之标在于肺。 在其病机演变过程中，常伴见两种情况： 一是水气上逆，停聚胸膈时，每累及心阳，致心阳不振，心
气不宁而心悸； 二是脾肾阳虚，水气不化，聚而上泛，演变为痰，而出现喉
间痰鸣，胸膈满闷等寒痰阻肺见证。
三、寒痰阻肺证
❖【概述】
❖ 寒痰阻肺证是寒邪与痰交并壅阻气道，而 出现的肺失宣降，寒痰扰肺的一类症状的 概称。多由外感风寒失治，或肥人痰盛之 体，罹感寒邪，或中阳不足，气不化津， 寒痰内生所致。
后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”
❖ 治宜攻逐水饮 ❖ 体强者用十枣汤(《伤寒论》)，体弱者用葶苈大枣泻
肺汤(《金匮要略》)。
寒饮停肺证
临床表现为支饮者：
咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳则面目浮肿， 舌苔白腻，脉弦紧
此由饮犯胸肺，肺气上逆所致。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“咳逆倚息，
风寒犯肺、寒饮停肺、寒痰阻肺、肺阳虚四证鉴别
一、风寒犯肺证
❖【概述】
❖风寒犯肺证又称风寒束肺证。本证是风寒 外邪侵袭于肺而出现的肺气不宣，清肃失 职等临床表现的概称。多因气候寒冷；卫 阳不足所致。
❖主要临床表现为：鼻塞，声重，喷嚏，流 清涕，咳嗽，咯痰清稀，头痛，恶寒，发 热，无汗，舌苔薄白，脉浮等。
寒饮停肺证
喘证病中出现寒饮停肺证：
临床特点：咳嗽喘促，呼多吸少，动则喘息更甚， 小便不利，甚则肢体浮肿，舌质淡胖，脉沉细。
此由肾阳虚而水逆，上凌于肺所致。 治当纳气归肾，温阳行水 方用黑锡丹(《和剂局方》)合真武汤。
寒饮停肺证
总之，寒饮停肺证主要见于水气为患的疾病中，或阳衰阴盛， 水势泛滥而上射于肺，或寒水积滞体内而为外寒引发。
头痛身重恶寒。” 治宜辛温解表，宣肺散寒，方用荆防败毒散(《外科
理例》)。
风寒犯肺证 咳嗽病中出现风寒犯肺证： 临床特点为咳嗽痰稀，鼻塞流涕，声重恶寒，
或兼头痛，骨节酸痛，寒热无汗等，此由 风寒犯肺，肺气受遏所致 治宜疏风散寒，宣通肺气，方用杏苏散(《温 病条辨》)。
风寒犯肺证 喘证病中出现风寒犯肺证： 临床特点为喘急胸闷，咳嗽，痰稀色白，恶寒无
虚阴盛、寒痰贮肺而来的以外，多由风寒 犯肺失于表散、寒入肺腧、凝痰阻络所致。 故风寒犯肺证既可单独发病，亦可成为寒 痰阻肺证的前期阶段或诱发因素。
鉴别诊断
❖风寒犯肺证临床特点为恶寒发热、头痛、 鼻塞声重、喷嚏、流清涕、咳嗽、咯痰清 稀，苔薄白，脉浮。
❖进一步发展，则转化成为寒痰交阻于肺的 寒痰阻肺证。
❖ 肺阳虚证属虚系由久嗽伤肺、病后伤气以致肺虚 有寒酿成，临床上因其肺阳虚，气不化津，通调
失司，津液反为涎沫，以吐涎沫，质清稀量多， 不咳不渴为主要特点，又肺气不足则气短；水谷 不为精微，则神疲而食少；清阳不升则头眩，卫 阳不足则形寒；上虚不能制下，膀胱失于约束， 故小便数或遗尿；气虚有寒则舌质淡，脉虚弱。
❖ 风寒犯肺证系外感寒邪，肺气失宣所致 ❖ 其症以咳声重浊，恶寒发热、伴头痛、鼻塞、流
清涕、骨节酸痛、无汗、脉浮等表实为主；风寒 犯肺证则有咳嗽，恶寒发热。
鉴别诊断
❖寒痰阻肺证与寒饮停肺证
❖两证病因病理相互影响，临床表现相似， 需严加鉴别。
❖寒痰阻肺证多由风寒失治，寒入于肺腧， 寒痰交阻所致，亦可由中焦虚寒及久病阳 虚而寒痰上干于肺而发
风寒犯肺证
肺合皮毛，且为娇脏，系呼吸之道路，故风寒之邪极易犯肺。 在其病机演进过程中常伴见两种情况： 一是由于外感风寒，失于表散，寒入肺腧，通调失司，聚液生
痰，出现痰多色白，胸膈满闷等痰饮伏肺之证； 二是由于肺气不振，复感外邪，出现体倦乏力，少气自汗等气
虚之证。临床当详究病理，掌握标本，或疏风宣肺化痰，或 疏风宣肺扶正。
寒饮停肺证常见于“饮证”、“水肿”、 “癃闭”、“喘证”等疾病中。
寒饮停肺证
寒饮停肺证可出现于多种疾病中，其临 床表现各具一定特点，治疗亦不尽相 同。必须加以辨析。
寒饮停肺证
❖ 饮证病中出现水寒射肺证：
❖ 临床表现以悬饮为特点：胸胁胀满，咳唾、转侧及
呼吸时疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弦。
❖ 此由饮停胸胁，水邪迫肺所致。 ❖ 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“饮
寒痰阻肺证
❖寒痰阻肺证在其病机演进过程中常伴见两 种情况：
❖一是累及脾(子病及母)而致运化失职，出现
食欲不振，泛嚼欲呕，大便溏薄，腹胀肠 鸣等湿困脾胃之证；
❖二是累及肾(母病及子)而致肾阳不足，出现
腰膝酸软，夜多小便，气短而喘，痰有黑 点，量多而稀。两足寒冷，甚或腹胀浮肿， 黎明泄泻等症。
四、肺阳虚证
这些表现可与寒痰阻肺证相区别。
❖【概述】 ❖ 肺阳虚证是指肺阳不足，气虚卫外不固
而出现的证候。多由内伤久咳、久哮，肺 气耗损所致。
❖ 主要临床表现为：咳吐涎沫，质清稀而 量多，形寒肢冷，自汗，背寒如掌大，易 感冒，面白神疲，气短息微，口不渴，舌 质胖淡，苔白滑润，脉迟缓或迟弦。
肺阳虚证
❖本证常见于“肺痿”、“哮喘”等疾病中。
肺阳虚证
见咳喘胸满，痰出稀薄，状若白沫而量多，甚则 肢体浮肿，头晕目眩。 ❖ 三是肺气虚寒，不能通调水道，下输膀胱，症见
肢体肿胀，小便不利。
鉴别诊断
❖寒痰阻肺证与风寒犯肺证 ❖两证存在着因果联系
❖风寒犯肺证由风寒外邪侵袭于体表皮毛、
内舍于肺、影响肺肺卫阳之虚证气的宣通所致。
❖寒痰阻肺证除由中焦虚冷、寒痰上干或阳
❖ 寒饮停肺证则无喉间痰鸣，胸膈满闷等寒痰之证， 是在饮停胸胁或肾阳虚而引起浮肿的基础上兼见 咳嗽、气喘、痰涎多而色白等肺经症状
鉴别诊断
❖鉴别要点在于寒饮停肺证，其标在肺，病 变之本在脾肾，且有水饮为患病史；寒痰 阻肺证，风寒为标，病变之本在肺脾。
鉴别诊断
❖ 肺阳虚证与寒痰阻肺证
❖ 两证病性虽有区别，但临床表现易于混淆，须严 格加以鉴别。
寒痰阻肺证
❖胸痛病中出现寒痰阻肺证：
❖临床特点为胸中闷痛，痛时彻背，气 短喘促，咳吐痰沫。
❖此由寒痰结聚，肺气受阻，胸阳不展 所致。
❖治宜温肺化痰，通阳降逆 ❖方用栝萎薤白半夏汤(《金匮要略》)
加减。
寒痰阻肺证
❖喘病中出现寒痰阻肺证：
❖临床特点为呼吸喘促，咯痰白稀，喜唾， 胸满呕逆，口淡纳呆，畏寒肢冷。
短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” 治宜温肺化饮 方用小青龙汤(《伤寒论》)。
寒饮停肺证
水肿病中出现寒饮停肺证：
临床特点为面浮身肿。腰以下尤甚，按之凹陷不起， 气促怯寒，腰部冷痛。
此由肾阳衰微，水气上逆于肺所致。 治宜温肾助阳，化气行水 方用真武汤(《伤寒论》)。
寒饮停肺证
癃闭病中出现寒饮停肺证：
❖此由脾阳不足，寒从中生，聚湿生痰，上 干于肺所致。
❖治宜温化寒痰，降气止咳，方用苓甘五味 姜辛汤(《金匮要略》)。
寒痰阻肺证
❖寒痰阻肺证常由风寒犯肺，或素有痰疾， 复为风寒所诱发，故亦多见于风寒犯肺所
致的感冒、咳嗽等疾病中。
❖表现为咳嗽气喘，咯痰色白清稀，喉间痰 鸣，胸膈满闷，苔白滑等
❖治疗当在疏风散寒宣肺基础上，佐以温肺 化痰之品。
临床特点：小便量少，甚至无尿，面色晃白，神疲腰痛，头晕 泛恶，气喘胸闷。
此由肾阳衰微，尿毒内攻，迫水逆肺所致。 《景岳全书·癃闭》曰：“小水不通是为癃闭，此最危急证也，
水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦 则为呕，再及上焦则为喘……。” 治宜温阳益气，利尿降逆 方用济生肾气丸(《济生方》)加减。