跟骨骨折内固定术并发症综述

跟骨骨折内固定术并发症原因分析及其对策综述
【摘要】：跟骨骨折占全身骨折的2%，且大部分为关节内骨折。

跟骨为人体负重骨，手术治疗为其主要治疗方案。

跟骨骨折有明显规律，本文从跟骨解剖特点、手术复位原则等方面进行详细分析评价，在跟骨骨折治疗中，严格选择手术适应症，把握手术时机，提高手术技巧。

本文还全面综述了分析可能出现的并发症，出现并发症时根据情况作出相应处理。

【关键词】：跟骨；骨折；骨折内固定；并发症
跟骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下关节的骨折占全部跟骨骨折的83%，以青壮年伤者最为多见[1]。

多年来对其采用保守治疗还是手术治疗一直有较多争议。

近年来较多学者主张手术治疗，但在手术治疗后有可能发生切口感染、皮瓣坏死、骨髓炎、距下关节炎等并发症。

有文献报道高达30%~50%[2]。

因此，对跟骨骨折术后并发症的发生，预防和对策的探讨十分重要。

跟骨骨折的解剖学特点：跟骨为最大的附骨，呈不规则长方体，其上有3个关节面与距骨相关节，后关节面最大，为主要承重区及活动区。

前方有以关节面与骰骨相关节。

临床解剖观察发现，关节面下部软骨下骨质比较致密，特别是跟骨后关节及Gissane角部，跟底远端关节部；另外，跟骨结节部骨质也比较致密，因为共为负重区，生物力学也决定了它有较高的强度。

梅焗等[3]对30例成人跟骨样本进行解剖学观察，发现跟骨骨小梁分布特点为跟骨内、后、上部致密，外、前、下部稀疏。

同时发现载距突部骨质、内侧骨皮质均较厚且较致密，这使得跟骨结节及载距突成为跟骨骨折内固定可靠的固定点，而跟骨体部及外侧部成为跟骨骨折塌陷最为常见的区域。

梅焗等[4]在另一篇研究中发现，这些结构周围有着坚强的肌腱、韧带及关节囊附着，当跟骨骨折时，这些结构限制了载距突的移位，使得它保持正常的解剖部位，这也为其外侧关节面塌陷移位的骨折块解剖复位提供可靠的参考点。

跟骨骨折多数是由距骨在跟骨上直接的垂直暴力造成的，包含有剪切力及压缩力，前者造成纵行的骨折线，由上方斜向内下方，纵贯或斜贯后关节面或嵌于跟骰关节。

手术中发现最多的骨折位于后关节面下部，即跟骨突部，骨折线呈纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。

压缩力在Gissane角产生一种“楔形挤压”作用[5]，导致后关节面骨折处再次骨折，使得跟骨骨折进一步复杂化。

这种情形常产生四大骨折块：跟骨前部，载距突，跟骨后关节面部（跟骨丘部）几跟骨结节；各部又可细分为细小的骨折。

1.临床观察资料：
有报道统计，校伯平等[6]对189例跟骨骨折手术记录资料进行分析：①跟骨骨折最多的部位位于跟骨后关节面下部，即跟骨突部，骨折线程纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。

骨折面呈矢状位，内侧的载距突位置因有其坚强的韧带附着及屈趾长肌腱的固定而几乎没有移位，而其外侧的骨折块往往塌陷进入跟骨体内，关节面向前并向下翻转90°左右，外侧壁向外侧膨出，大部分病例均涉及；②其次70.8%位于Gissane角部，此部使跟骨横断或斜行骨折，使跟骨成前后两大块，Gissane角变大或变小；③再次是跟骨结节部，使跟骨结节分为上下两部分，骨折线由结节部走向跟骨上关节面或体部，骨折面呈轴位（斜水平行）占62.4%；④较少的是跟骨远端骨折，占35.8%，常伴有骨折移位，骨折线也多呈纵行走向，骨折线也多呈矢状位。

2．治疗方案：
取侧卧位，采用外侧“L”型入路，起自外踝上5cm，经跟腱前外缘纵行向下至足背皮肤相交转折处向前达第5跖骨基底部近侧1cm处，全层切开皮肤，皮下组织直至跟骨外侧壁骨膜，用刀锐性自下向上骨膜下剥离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。

用克氏针
将皮瓣固定在距骨上，翻开跟骨外侧壁将患足跖屈内翻，显露距下关节和跟骰关节，用小骨膜剥离器插入撬拔塌陷的距下关节面。

同时用手法自两侧相向挤压跟骨恢复其高度、长度、宽度及Bohler角和Gissane角的正常角度，用数枚克氏针将已经复位的骨折块临时固定以维持复位，此时跟骨体留下较大的空隙，取同侧髂骨内或外板并修成合适柱状植入骨缺损区，C形臂X线透视位置满意后，把外侧骨皮质盖回原处，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节面损伤情况选择合适的内固定材料，依据跟骨特殊的解剖特点，其结节部、载距突部及远端骨质较致密处，是螺钉的理想置放点。

确定固定牢固后，拔出克氏针。

切口皮片引流，逐层缝合。

术后予石膏托外固定并抬高患肢，常规应用抗生素7~10天，对局部张力较大，肿胀明显的患者加用20%甘露醇或七叶皂钠消肿，24h后根据创口渗液情况拔出皮片，2周后折线予石膏外固定，4周后拆除石膏，不负重功能锻炼，8~12周X线片示骨折线消失后扶拐负重行走并逐渐恢复患肢功能。

3. 结果：
根据张坚平[7]对71例（76足）跟骨骨折术后并发症的统计，发生早期并发症13足，其中浅层切口裂开伴感染2足，深层切口裂开伴感染1足，尖端伤口坏死7足，骨髓炎1足，腓肠神经损伤2足，发生率17.11%，晚期发生距下关节炎2足，发生率2.63%。

按kerr术后治疗评分标准[8]：①疼痛（36分）：无疼痛36分，休息时无疼痛18分，轻痛12分，中度疼痛6分，严重疼痛0分。

②工作能力情况（14分）：无须任何辅助14分，偶然使用手杖6分，使用双手杖3分，使用支撑肩部的手杖0分。

结果优良率86.84%。

4.分析讨论：
跟骨骨折多呈粉碎性，累及距下关节面，传统的保守治疗致残率高，有文献报道致残率高达30%[9]，手术的并发症与多方面的因素有关，如跟骨的解剖学特点，手术复位的原则及固定要求等，早期并发症主要是切口皮缘坏死，裂开，感染，血管神经损伤等问题，而晚期主要是距下关节炎。

4．1.手术复位的顺序和固定要求：
根据上述跟骨解剖学特点及手术常用的“L”形外侧切口，在复位时若有跟骨远端骨折，则首先复位骨折塌陷的跟骨突丘部，再复位远端骨折并克氏针固定。

首先翻开丘部之骨折块，查看载距突位置，再依据载距突骨折块的位置及距下关节面来复位对合丘部关节面骨折块。

田征等[10]在研究中详细论述了跟骨骨折复位过程，观察载距突及距下关节面情况，有利于骨折块的复位及固定。

在顶起复位丘部骨折块时，常感费力，这主要是此骨折块复位时，跟骨结节与此骨折块之间也同时复位，由跟骨结节、骨折块移位的阻力所致。

此时可牵引跟骨结节协助复位，复位后1~2枚克氏针固定于距骨，此时贝累角基本恢复，因为塌陷的骨折块已复位，增宽的跟骨骨折区复位也变得很容易，内外侧挤压即可。

依据跟骨特殊的解剖特点，其结节部、载距突、远端骨皮质较致密，是螺钉的理想置放点。

4. 2.常见并发症：
1)切口皮缘坏死，裂开和感染：切口皮缘坏死、裂开和感染是跟骨骨折术后最常见的
并发症，有文献报道，尖端伤口坏死发生率在8.3%，切口裂开伴感染发生率10~27%，
深层切口裂开伴感染发生率1.3~2.5%[11]，笔者在临床观察到，伤后8h内局部肿
胀尚不严重，之后局部肿胀明显加重，24~48h后部分患者可出现张力性水泡和骨
筋膜挛缩综合征，伤后3~7天肿胀达高峰，伤后10~14天肿胀逐渐消退，因此选择
手术时机尤为重要。

2)腓肠神经损伤：目前常用的跟骨外侧延长L形切口的两端有腓肠神经通过。

术中因
腓肠神经辨认困难而容易损伤。

另外术中牵拉过度也会损伤腓肠神经。

故术前熟悉
解剖知识和术中仔细操作对预防和减少腓肠神经的损伤尤为重要。

采用延长的L
形切口的水平部分紧靠足底，沿足底皮肤和足背交界处全层切开，并用克氏针将皮
瓣固定在距骨上，这样可避免并保护腓肠神经，可满意置放内固定。

3)跟骨疼痛：跟骨疼痛原因较多，如跟骨的关节面复位不佳导致创伤性关节炎，外侧
壁减压不彻底或内固定物顶压等，在整复跟骨后关节面时应以小骨膜剥离器将压缩
关节面撬起至与距骨关节面相接触为止。

跟骨骨折后，腓骨肌腱所走行的骨纤维管
道破坏，跟骨外侧壁膨胀，顶压腓骨肌腱也可致术后疼痛。

故术中应挤压跟骨以恢
复其宽度。

针对跟骨关节面塌陷，有学者认为跟骨骨折一般无须植骨，除非严重压
缩骨折，缺损大于2cm2时才行植骨术，以取自体髂骨为佳。

只要内固定物牢固，
骨折稳定，缺损较少，可不予植骨，通过血肿机化，缺损区会自行充填。

4)其他并发症：跟骨钢板内固定过程中，由于骨质较疏松或缺损较多，容易发生内固
定不牢，螺钉脱出，有学者认为[14]，骨水泥与骨组织相容性好，填充在趾骨内的
坚固度，从力学角度认为能够满足下地后关节面不塌陷的要求。

故可应用骨水泥配
合内固定进行治疗。

术中应掌握三点固定原则，即跟骨前端，跟骨后结节及载距突，
此三处为骨质较坚硬部分，螺钉把持力较大，可以1~2枚螺钉自外侧以15°~20°
向前内上方通过或不通过钢板打入固定载距突，固定螺钉不宜过长，以免顶压对侧
平皮肤，固定钢板不宜过宽，如过宽则可适当剪除多于螺钉，因钢板向下方超出跟
骨轮廓或螺钉突出跟骨下方，会导致后期行走疼痛。

【结语】总之，对跟骨关节内骨折手术治疗，只要严格选择手术适应证，把握最佳手术时机，提高手术技巧，并加强围手术期护理就能减少并发症，提高手术效率，出现并发症后，可根据情况作出相应处理，能取得满意疗效。

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论文题目：跟骨骨折内固定术并发症原因分析及其对策综述
作者单位：湖北中医药大学针灸骨伤学院06级骨伤本科班
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